Autores:

• Antonio José Ibarra Fernández

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:

El procedimientos de ventilación de mecánica en sus distintos modos y variedades es muy frecuente en unidades de cuidados críticos pediátricos. Como ya hemos dicho en capítulos anteriores una de las constantes vitales que más se altera en la edad edad pediátrica es la respiración. Con mucha frecuencia hay que asistir la ventilación con aparatos que insuflan aire en la vía aérea, a estos aparatos se le denomina ventiladores mecánicos, es objeto de este capítulo tratar especialmente los cuidados a que son sometidos estos pacientes.

Cuidados del paciente con ventilación mecánica

Introducción

    Los cuidados de Enfermería al paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.

    Existen numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación mecánica diferente de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:

1. El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave.

2. Las medidas terapéuticas a la que es sometido.

3. El aislamiento físico al que es habitualmente sometido.

4. La incapacidad para comunicarse.

5. La falta de movilidad.

6. La aparatosidad de los aparatos que le rodean.

7. Las luces y ruidos que le rodean.

8. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una máquina.

    Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes.

    La ventilación mecánica en el niño se ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de la ventilación mecánica del adulto. Sin embargo, el niño tiene unas características físicas y fisiológicas muy diferentes que hacen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilización de la ventilación mecánica sean con frecuencia distintas a las empleadas habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilación mecánica en niños de muy diferente edad y peso, desde recién nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas. Además, en el niño, las complicaciones de la ventilación mecánica son potencialmente más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la dificultad de monitorización. Por otra parte, en los últimos años se han desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilación mecánica y técnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las características y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los pediatras conozcan no sólo todas las técnicas de la ventilación mecánica, sino los métodos de vigilancia y monitorización.

    A pesar de que la ventilación mecánica es una de las técnicas más empleadas e importantes, tanto en las unidades de cuidados intensivos pediátricos como neonatales, y que tiene una gran repercusión en el pronóstico vital del niño críticamente enfermo, hasta el momento no se ha planteado una formación estructurada de los profesionales que la utilizan. La ventilación mecánica es una técnica que fundamentalmente se utiliza en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera progresiva está pasando a ser aplicada en otras unidades (urgencias, traslados, unidades de crónicos o intermedios, y en el domicilio).

    La ventilación mecánica es diferente de la ventilación espontánea, el empleo de un respirador acarrea consecuencias sobre la función respiratoria y sobre la hemodinámica.

• Las presiones puestas en juego por la respiración artificial, son distintas de las que se observan en la respiración espontánea.

• La ventilación artificial o mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:

  • Mejorar la ventilación alveolar.

  • Garantizar una oxigenación adecuada.

  • Reducir el trabajo respiratorio.

• Los sistemas de ventilación mecánica o respiradores, actúan generando una presión positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la vía aérea del paciente.

• Las indicaciones para que sea necesario la utilización de la ventilación artificial, depende del grado de insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometría.

    Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anómala, uso de músculos accesorios, hipotensión, hipertensión, ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometría arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la ventilación artificial.

Modalidades de ventiladores mecánicos

¿Cómo se regula la entrada de gas y termina la inspiración?

    Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve a cabo la inspiración, debe establecerse el mecanismo de ciclado, es decir, en función de qué parámetro termina la inspiración. Los ventiladores, atendiendo a estas características, pueden clasificarse en:

1. Ventiladores ciclados por presión. La entrada de gas y la inspiración terminan cuando se alcanza una determinada presión en la vía respiratoria. El volumen recibido por el paciente y el tiempo de la inspiración (T_i), están en función de la resistencia de la vía aérea, la complianza pulmonar y la integridad del circuito del ventilador, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la programación inicial. Cambios importantes en el T_i determinado inicialmente, indican problemas en el paciente o en el sistema (obstrucción, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sencillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de pacientes.

2. Ventiladores ciclados por volumen. La inspiración termina cuando se ha administrado un volumen predeterminado. No todo el volumen seleccionado en el ventilador llega al paciente, ya que parte queda atrapado en el circuito del respirador o puede perderse por fuga laríngea (tubos sin balón). La presión alcanzada por el respirador dependerá de la situación del paciente, por lo que cambios significativos en la misma pueden indicar obstrucción, intubación selectiva, broncospasmo, desacople con el respirador, disminución de la complianza, desconexión, etc.).

3. Ventiladores ciclados por tiempo. La duración de la inspiración (T_i) y la espiración (T_e) son programadas por el operador, y son independientes del volumen o la presión alcanzados. También se programa el flujo de gas. Aunque el volumen administrado no se controla directamente, puesto que es proporcional al producto del flujo y el T_i programados, permanecerá constante mientras no se modifiquen estos parámetros. Los cambios en la presión alcanzada con la programación inicial serán debidos a las mismas causas que en los ventiladores ciclados por volumen.

4. Ventiladores ciclados por flujo. La inspiración termina cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presión generada. Este es el mecanismo de ciclado utilizado en la ventilación con presión de soporte, opción disponible en la actualidad en la mayoría de ventiladores.

5. Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los ventiladores de uso clínico combinan características de los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiempo, pero la entrada de gas se ha limitado previamente al alcanzarse una determinada presión (ventiladores controlados por presión) o al administrar el volumen programado (ventiladores controlados por volumen

¿Cómo termina la espiración y se inicia una nueva inspiración?

    El inicio de una nueva inspiración viene determinado por la frecuencia respiratoria programada por el médico (respiración programada o mandatoria), pero también puede iniciarse por el esfuerzo respiratorio del paciente (respiración espontánea). La ventilación mecánica controlada (VMC) es el modo de ventilación en el que todas las respiraciones son programadas. En la ventilación mandatoria intermitente el paciente recibe respiraciones programadas y realiza respiraciones espontáneas. Cuando se utilizan sistemas de presión positiva continua en la vía aérea, todas las respiraciones son espontáneas.

   Otro modo de clasificar los ventiladores mecánicos depende del momento del ciclo respiratorio en el que éstos suministran gas por las tubuladuras . Los respiradores pueden clasificarse en:

1. Ventiladores de flujo continuo. A través de la tubuladura del ventilador fluye gas de forma constante. Este gas llega al paciente cuando aumenta la presión por cierre de la válvula espiratoria (respiración programada o mandatoria), o al disminuir la presión intratorácica del paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio (respiración espontánea). Por lo tanto, estos respiradores permiten realizar respiraciones espontáneas sin restricciones, siempre que la programación del flujo de gas sea adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitación de la entrada de gas sólo puede realizarse por presión y, por lo tanto, no aseguran el volumen de ventilación.

2. Ventiladores de flujo intermitente. El flujo de gas desde el ventilador sólo tiene lugar durante la inspiración. Estos respiradores tienen en el asa inspiratoria una válvula, la válvula de demanda inspiratoria, que se mantiene cerrada durante la espiración y se abre para iniciar una respiración programada. Para que se libere el gas necesario para realizar una respiración espontánea, el paciente tiene que activar el sistema de apertura de esta válvula. Es decir, para abrir la válvula y proporcionar el flujo inspiratorio necesario, el respirador tiene que captar el descenso de la presión ocasionada por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Este sistema se denomina disparador o trigger de presión. Este tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el control o limitación de la entrada de gas puede realizarse por presión o por volumen.

3. Ventiladores con flujo básico constante. Estos respiradores son una variante de los de flujo intermitente. Por la tubuladura hay un flujo básico de gas constante, en general insuficiente para cubrir la demanda del paciente. De esta forma, el respirador detecta el descenso en este flujo básico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, y suministra el gas suplementario necesario. Este mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad por flujo.

Ventiladores mecánicos de alta frecuencia. La VM de alta frecuencia se caracteriza por la aplicación de frecuencias respiratorias superiores a las normales (al menos del doble de la frecuencia respiratoria en reposo) y el uso de volúmenes corrientes en torno al espacio muerto anatómico. Existen tres tipos de ventiladores de alta frecuencia de uso clínico:

1. Ventilación por presión positiva de alta frecuencia (HFPPV). Técnica similar a la VM convencional, en la que un interruptor de flujo genera ondas de presión positiva a una frecuencia de 1-2 Hz, generando un volumen corriente de 3-4 ml/kg. Esta técnica requiere el uso de tubuladuras no distensibles y puede ser simulada con numerosos ventiladores mecánicos convencionales. Su aplicación fuera del campo de la neonatología es mínima.

2. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). Requiere un equipo compuesto por: una fuente de gas continua conectada al asa inspiratoria del sistema, un pistón que produce la oscilación de una membrana conectada al circuito (esta oscilación genera, de forma alternativa, ondas de presión positiva y negativa en el circuito, que generan movimiento de gas hacia el paciente y desde éste, por tanto, la espiración es activa), una válvula al final del asa espiratoria, que regula la salida de gas y la presión del circuito (fig. 5). Las frecuencias de uso clínico oscilan de 3 a 15 Hz. El volumen corriente es menor que el del espacio muerto anatómico (1-3 ml/kg). Es la técnica de alta frecuencia de elección en pediatría.

3. Ventilación de alta frecuencia por chorro o jet (HFJV). Estos ventiladores producen un fino chorro de aire a gran presión dentro de un sistema de VM convencional. Esta técnica requiere presiones medias en la vía aérea menores que las necesarias con HFOV o VMC para conseguir similar nivel de oxigenación. Se ha utilizado en pacientes con disfunción grave de ventrículo derecho, durante cirugía de tráquea y en broncoscopias diagnósticas o terapéuticas. La ventilación de alta frecuencia con interrupción de flujo es una variante de la HFJV.

Tubuladuras

    Representan la interfase entre el ventilador mecánico y el paciente. Existen tres tamaños: neonatal (11 mm de diámetro), pediátrico (15 mm de diámetro) y adulto (22 mm de diámetro). En los ventiladores convencionales más modernos pueden utilizarse cualquiera de ellas, dependiendo del peso del paciente que se va a ventilar. Por el contrario, en los ventiladores mecánicos neonatales habitualmente sólo es posible utilizar tubuladuras de 11 mm. Por ello, deben tenerse en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la compatibilidad de los circuitos, aunque, de modo general, las tubuladuras de 15 mm suelen ser adecuadas para cualquier tipo de paciente (lactante-adolescente) y ventilador.

    Algunas tubuladuras incorporan alambres de calentamiento compatibles con el sistema de servocontrol de temperatura del humidificador. En nuestra experiencia, aunque estos sistemas son caros, son ideales para proporcionar el gas a la temperatura y humedad óptima. Por estos motivos, se utilizan en pacientes con enfermedad pulmonar o que previsiblemente van a precisar VM durante varios días, utilizando en otro caso, tubuladuras sencillas y filtros higroscópicos. Puesto que los filtros higroscópicos deben sustituirse cada 24 a 48 h, y que las tubuladuras y el resto del sistema se sustituyen semanalmente o cuando cambia el paciente, la diferencia de coste disminuye cuando la duración de la VM se aproxima a la semana.

Las tubuladuras, ya sean reutilizables o desechables, deben ser:

1. De poco peso, flexibles y resistentes a la oclusión.

2. De baja complianza y con mínima resistencia al flujo. Esto es especialmente importante en VM de alta frecuencia, en la que es necesario el empleo de tubuladuras no distensibles y de alma lisa.

3. De reducido espacio muerto en la conexión del paciente.

4. Deben disponer de conexiones seguras y de tamaño estándar de 15/22 mm.

5. Es muy útil que dispongan o puedan adaptarse con facilidad tomas para capnografía, administración y medición de óxido nítrico, etc.

    Por último, aunque habitualmente la tubuladura se compone de asa inspiratoria y espiratoria (fig. 6), algunos respiradores carecen de esta última, al quedar ubicada la válvula espiratoria en la «T» del sistema. Este tipo de tubuladura suele utilizarse en ventiladores de transporte y de uso domiciliario, y tiene como finalidad facilitar la movilidad del equipo y del paciente.

Definición

    Planificación de las actuaciones y medidas específicas en relación con la ventilación mecánica, en busca de unos objetivos determinados

Objetivos

• Contribuir a mejorar la función respiratoria

• garantizar la correcta ventilación del paciente

• Eliminar las secreciones bronquiales

• Garantizar la correcta humidificación del aire suministrado

• Prevenir y reducir la ansiedad del paciente

• Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del paciente

• Evitar las complicaciones de la ventilación mecánica

Procedimiento

1. Vigilancia del ventilador:

   • Evaluar el correcto funcionamiento

   • Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y luminosos

   • Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados

2. Vigilancia del pacientes:

3. Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volúmenes, Fracción inspiratoria de oxigeno, saturación de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilación, etc.

4. Comprobar la adaptación del paciente al ventilados comprobando:

   • Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración

   • Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria

   • Simetría del movimiento del tórax

5. Vigilar el estado hemodinámico del paciente y la morfología de la onda de pulsioximetría

6. Vigilar el nivel de conciencia, apatía e intranquilidad en pacientes no sedados

7. Vigilar el color de la piel y llenado capilar

8. Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la comunicación (ansiedad, ira, hostilidad, etc.)

9. Control de gases arteriales ó capilares

10. Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del balón de neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presión inferior a la presión de perfusión capilar (entre 15-20 mmHg)

11. Vigilar la presión del manguito cada 6-8 horas

12. Señalizar de alguna forma la introducción del TET en centímetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa nasal. anotándolo esto en los registros de enfermería

13. Fijación externa del TET mediante venda o arnés especifico a la carasi se trata de fijación orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubación nasotraqueal

14. Tanto uno como otro sistema de fijación se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad

15. Los métodos de fijación dependen del tamaño del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si está agitado se pondrá una cánula de Guedel o Mayo

16. Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo más perpendicular posible al paciente

17. Extremar las precauciones durante la movilización del paciente (cambios posturales, pruebas radiológicas, higiene, etc.)

18. Aspirar por vía endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succión que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional)

19. Valorar las secreciones de las vía aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificación del aire inspirado

20. Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, así como las características de las secreciones extraídas

21. Tubo endotraqueal (TET):

22. Lavado de boca

23. Lavado de nariz

24. Utilizar métodos efectivos para el control de la infección:

    • Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material

    • Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación

    • Cuidado de los equipos de terapia respiratoria

    • Cambios de tubuladura de los ventiladores según protocolo de la unidad

    • Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones

25. Prevenir las neumonías por broncoaspiración:

26. Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama

27. Utilizar TET de aspiración subglótica

28. En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas

29. Control periódico de la presión del manguito de neumotaponamineto

30. Mantener la vía aérea superior libre de secreciones

31. Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición enteral

32. Tratar al paciente con amabilidad, brindándole apoyo y empleando comunicación verbal y no verbal

33. Ofrecer información útil sobre los aparatos a los que está conectado, técnicas que se les va realizar y orientarle en el medio

34. Explicarle la imposibilidad de hablar mientras está intubado

35. Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener

36. facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura o elementos visuales

37. Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes

38. Eliminación de las secreciones bronquiales:

39. Humidificación del aire inspirado (Véase capítulo correspondiente)

40. Higiene de vía aérea superior:

41. Control de la infección:

42. Apoyo psicológico:

Registros de Enfermería

• Establecer un sistema de valoración para el paciente sometido a ventilación mecánica

• Identificar los diagnósticos NANDA que puedan darse:

  • 32: Patrón respiratorio ineficaz

  • 24: Perfusión tisular inefectiva

  • 30: Deterioro del intercambio gaseoso

  • 85: Deterioro de la movilidad física

  • 31: Limpieza inefectiva de las vías aéreas

  • 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador

  • 33: Deterioro de la respiración espontánea

  • 91: Deterioro de la movilidad en la cama

• Identificar los objetivos con el sistema de clasificación NOC (etiquetas):

  • 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO₂ y O₂ para mantener las concentraciones de gases arteriales/capilares.
  • 0403: Estado respiratorio: Ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
  • 0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias: Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
  • 0408: Perfusión tisular: Pulmonar: Medida en la que la sangre fluye a través de la vasculatura pulmonar con una presión y volumen adecuados, perfundiendo la unidad alveolar.
  • 0405: Perfusión tisular: Cardiaca: Magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura coronaria y mantiene la función cardiaca.
  • 0400: Efectividad de la bomba cardiaca: Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
  • 0401: Estado cardiocirculatorio: Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
  • 0600: Equilibrio electrolítico y ácido-básico: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intra y extracelular.
  • 0802: Estado de los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
  • 1402: Control de ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificada.
  • 1918: Control de la aspiración: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
  • 0206: Movimiento articular activo: Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado.
  • 0208: Nivel de movilidad: Capacidad para moverse con resolución.
  • 0210: Realización del traslado: Capacidad para cambiar la localización corporal.
  • 0204: Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas: Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
  • 0209: Función muscular: Idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.
  • 0203: Posición corporal inicial: Capacidad para cambiar de posición corporal.

• Realizar la Intervenciones de enfermería que son necesarias para la consecución de los objetivos NIC:

• Conocer los resultados que se han obtenido con los objetivos marcados y las intervenciones realizadas con el sistema de clasificación NOC (indicadores)

Pensamiento crítico

• El proceso de atención de enfermería juega un papel imprescindible en los cuidados sobre la ventilación mecánica, a la hora de establecer unos objetivos y una priorización de los cuidados que le realizamos a un paciente sometido a ventilación mecánica

• La valoración del paciente sometido a ventilación mecánica es la parte crucial de todo el proceso de atención de enfermería

• La protocolización de los cuidados de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en pediatría es muy importante a la hora de establecer un consenso entre la formas de hacer cuidados

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