Capitulo Hemofiltración Y Hemodialfiltración En La Ecmo
Autores:
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Miriam Elizabeth Faunes Pérez
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Licenciada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile
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Monica Eliana Avaca Bengochea
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Licenciada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile
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María Eugenia Pérez Arriarán
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Correo: [email protected]
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Titulación académica: Licenciada en Enfermería
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Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile
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Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO
1.- Introducción:
La sobrecarga intravascular de volumen y la disminución aguda de la función renal en los recién nacidos sometidos a ECMO, son complicaciónes frecuentes que pueden hacer necesario el uso de técnicas de depuración extrarenal cuando el tratamiento médico convencional para las mismas no es exitoso ( oliguria, oligoanuria sin respuesta a diuréticos).
Las terapias de depuración extrarenal usadas en ECMO comprenden la hemofiltración y la hemodiafiltración.
Hemofilltración extracorpórea continua
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Ultrafiltración lenta continua (SCUF): Es la remoción sin el reemplazo de fluidos
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Hemofiltración continua (CH): Adiciona fluídos
Fluido de reposición
Reemplazo parcial o total del volumen removido por UF
Composición
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Na: 140mEq/L
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Cl: 120mEq/L
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Bicarbonato: 25 mEq/L
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Calcio: 2.6mEq/L
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Mg: 1.6mEq/L
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Glucosa: 124 mg/dL
Fluido de reposición Universidad Católica
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Na: 140mEq/L
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Cl: 100mEq/L
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Bicarbonato: 40mEq/L
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Gluconato de Calcio: 50-100 mg/Kg I.V. cada 6 horas
Balance de fluídos
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Balance = (FTE + VREP )-FTS
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FTS = UF +otros
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FTE: Flujo total de entrada
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VREP: Volumen de reposición
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FTS: Flujo total de salida
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UF: Ultrafiltrado
3.-Hemofiltración continua más diálisis (CHD)
Indicaciones:
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Sobre carga de volúmenes resistente a diuréticos
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Falla renal (anuria, oliguria) : 0.5 cc/Kg/hr por 24horas
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Nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl
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Creatinina mayor 1,5 mg/dl
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Trastornos ácido-base y electrolíticos
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Clearence de mediadores inflamatorios
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Preparación para salir de ECMO
2.-Definición:
Hemofiltración:
En la hemofiltración la remoción de plasma, agua y pequeños solutos ocurre por convección y ultrafiltración. En ella la sangre pasa a través de un hemofiltro instalado en el circuito de ECMO donde la presión hidráulica que es generada por la bomba de ECMO, impulsa la sangre a través de las fibrillas del hemofiltro; plasma, agua y pequeños solutos pasan por los microporos de la pared de las fibrillas por convección pasando posteriormente a la cámara plástica recolectora del filtro formando el ultrafiltrado. Este último es producido en el hemofiltro por una presión transmembrana. La presión hidrostática favorece el movimiento de agua a través de la membrana mientras que las fuerzas oncóticas tienden a retener el liquido en el lado de la sangre.
La cantidad de un determinado soluto que aparecerá en el ultrafiltrado depende no sólo del volumen de éste si no también de sus características fisicoquímicas y se cuantifica con el llamado “Coeficiente de Filtración” (CF) que es la relación entre su concentración en el ultra filtrado y en el plasma
CuF
CF: ____________
CP
CuF : concentración en el ultrafiltrado
CP: concentración en el plasma
(Cuando el coeficiente de filtración es igual a cero, no hay pasaje del soluto por su alto peso molecular , cuando es igual a uno, el pasaje del soluto es completo, equilibrado con el plasma. El coeficiente de filtración es importante para determinar la concentración de los fluidos de reemplazo que deben administrarse al paciente para mantener su homeostasis)
Coeficiente de Filtración
Drogas y solutos |
Coeficiente de filtración |
Sodio |
0.99 |
Potasio |
0.98 |
Cloro |
1.05 |
Bicarbonato |
1.12 |
Glucosa |
1.04 |
Calcio |
0.64 |
Magnesio |
0.88 |
Fósforo |
1.04 |
Bun |
1.05 |
Cretinina |
1.02 |
Albúmina |
0.01 |
Bilirrubina total |
0.03 |
Amikacina |
0.95 |
Cefotaxima |
0.62 |
Fenobarbital |
0.60 |
Digoxina |
0.80 |
Vancomicina |
0.90 |
3.-Objetivos:
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Explicar el concepto de hemofiltración
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Explicar el concepto de hemodiafiltración
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Dar a conocer las indicaciones de este procedimiento en ECMO
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Explicar el cebado del sistema
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Dar a conocer los diferentes sitios donde se puede instalar en el circuito de ECMO
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Conocer las complicaciones del procedimiento
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Conocer los cuidados de Enfermería
Técnicas y / o procedimientos
Equipo y material
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Hemofiltro Renaflow HF 400
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Set de líneas para hemofiltro W-468
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Suero fisiológico 1000 ml.
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Bajada de fleboclisis macrogota
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Bajada de fleboclisis para bomba de infusión
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Paños estériles
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Bandeja o riñón estéril
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Mascarilla ,gorro ,guantes estériles
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Hoja de bisturí o tijera estéril
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Bomba de infusión
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1 atril
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1 frasco de vidrio para el ultrafiltrado
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1 riñón y una jeringa de 50 ml para medir el ultrafiltrado
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Solución de dianeal
Recomendaciones para la elección del hemofiltro según la talla del paciente
Peso paciente |
Hemofiltro |
Vol. cebado |
Vol. línea arterial |
Vol. línea venosa |
Vol. circuito |
<10Kg. |
Amicon minifilter plus |
15ml. |
3ml. |
3ml. |
21ml |
<10Kg |
Renaflo HF400 |
28ml. |
7ml. |
7ml |
42ml |
<10Kg |
Hospal M-60 |
47ml. |
6,5ml. |
13.8ml. |
67.3ml |
Especificaciones |
HF400 |
HF1200 |
Largo (cm) |
13.82 |
25.30 |
Largo fibra efectivo (cm) |
9.42 |
20.90 |
Área de membrana (m2) |
0.30 |
1.25 |
Máx. Presión transmembrana |
500 |
500 |
Priming volumen (ml) |
28 |
83 |
Frecuencia de filtración |
50-400 ml/min |
mismo |
Material de la membrana |
polisulfona |
polisulfona |
Diámetro interno fibra (micrones) |
200 |
200 |
Conectores de la sangre |
ISO (Twist lock) |
ISO (Twist lock) |
Puertas ultra filtrado |
Luer |
Luer |
Flujo sanguíneo máximo |
500ml/min |
|
Rango de ultrafiltración |
1-14 ml/min |
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Los tipos de membrana de los hemofiltros pueden ser polímeros como la polisulfona, poliamida ,poliacrilonitrilo (PAN) y polimetilmetacrilato.Estos polímeros pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en una fina capa que se pone en contacto con la sangre .Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente según los tipos de membrana ,pero son similares en todas ellas .El tamaño del poro de la fibra permite el paso libre de solutos con masa de menos de 5000 daltons ,mientras inhibe el paso de los elementos circulantes con masa > de 50.000 daltons.
4.1.2 Descripción de la técnica
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Colocarse gorro y mascarilla
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Realizar lavado quirúrgico de manos
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Mantener campo estéril, en este abrir el filtro y las líneas arteriales que vienen selladas y proceder a conectarlas, reconociendo el color azul para el lado venoso y el rojo para el lado arterial.
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Conectar llaves de tres pasos a la salida del hemofiltro del lado arterial y del lado venoso
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Pasar el suero fisiológico por una llave de tres pasos conectada al extremo arterial manteniendo el filtro en posición oblicua. El suero se va eliminando a un riñón estéril ubicado en el extremo venoso. Una vez pasado 1000cc. de suero fisiológico, se cierra la línea venosa y se deja abierto uno de los extremos laterales del hemofiltro, pasando el suero por el compartimiento externo de este. No se realiza el cebado con heparina.
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Golpear el hemofiltro para eliminar burbujas de aire
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Conectar el hemofiltro
Formas de conectar el hemofiltro al circuito de ECMO
1.- Instalación lado venoso: Conectar el lado arterial (rojo )Pre oxigendor y lado venoso (azul) a pigtail superior de la vegija
Ventajas | Desventajas |
Reduce el riesgo de ingreso de aire en el lado arterial del circuito de ECMO |
La sangre es shunteada desde la conección preoxigendor y retorna a la vegija lo cual reduce el flujo actual de ECMO al paciente. Los ml/min de la pantalla digital no reflejan con exactitud el soporte que el paciente está recibiendo. Requiere incrementar las RPM de la bomba para compensar lo shunteado ,por lo tanto aumenta el uso del raceway, con un mayor riesgo de ruptura de ésta . |
2.-Instalación Pre y post Oxigenador :El lado rojo (Arterial ) del hemofiltro se conecta al pigtail pre oxigenador y el lado azul (Venoso) al pigtail post oxigenador .
Ventajas | Desventajas |
No aumenta el uso del raceway |
Disminuye la Pa02 que recibe el paciente ya que hay una porción de sangre que no pasa a través de la membrana. Puede requerir de un clamp para disminuir el flujo que pasa por el hemofiltro disminuyendo el shunt o aumentar los litros por minuto de flujo para compensar el shunt. El único lugar para atrapar y sacar las burbujas de aire del circuito sería la parte superior del calentador. |
3.-Instalación Post oxigenador – vejiga: Se conecta el lado rojo del hemofiltro(Arterial) al pigtail post oxigenador y el lado azul (Venoso) a la parte superior de la vejiga.
Ventajas | Desventajas |
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Disminuye el flujo de sangre que llega al paciente requiere aumento de la RPM de la bomba para compensar el shunt , aumentando el riesgo de ruptura del raceway por desgaste. Se pude utilizar un clamp para reducir el flujo al hemofiltro disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenación. |
Hemodiafiltracion:
Permite mejorar la depuración de sustancias, agregando al procedimiento de hemofiltración el principio de difusión propio de la diálisis. Para ello se utiliza una solución de diálisis que se hace circular dentro del filtro por fuera del compartimiento de las fibrillas que llevan la sangre y en contra del sentido de la corriente sanguínea.
Se administra solución isotónica de dialisis peritoneal.esta solución se conecta, mediante una bajada de suero, a la entrada lateral del filtro más cercana al extremo venoso. La salida del ultrafiltrado será por la entrada más cercana al lado arterial.
La velocidad del flujo del líquido de diálisis,dependerá de la rapidez con que se quiera extraer una determinada sustancia sanguínea 200- 1000ml/hr.
La bomba del ultrafiltrado deberá ser programada para una velocidad que sume la velocidad de infusión del dializante más la del ultrafiltrado que se quiere remover.
La solución dializante no tiene potasio, el cual debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solución, sino existe hiperkalemia.
Cada 100 ml. De la solución para peritoneo diálisis contiene:
Pensamiento crítico
Es relativamente sencillo realizar hemofiltración y hemodiafiltración en un paciente que está sometido a ECMO ya que los dispositivos se conectan directamente al circuito de ECMO y no es necesario disponer de catéteres adicionales para realizar estos procedimientos, sin embargo por la misma razón puede aumentar el riesgo de complicaciones como formación de coágulos y o desconecciones accidentales , por lo que se requiere una supervisión y control acucioso del especialista de ECMO en relación al circuito y balance hidroelectrolítico.
Complicaciones
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Disminución del ultrafiltrado
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Coágulos en el hemofiltro
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Exanguinación
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Hipotensión
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Embolismo aéreo
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Alteración de fluidos y electrolítos
-
Sepsis
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Anemia
Síntomas |
Problema |
Solución |
Disminución del ultrafiltrado |
Chequear por coàgulos en el filtro ,visible separación de los glòbulos rojos desde el plasma en la tubuladura . Paciente deshidratado |
El hemofiltro debería durar al menos 3-5 días Calcular los ingresos y egresos. Es necesario incrementar los ingresos o disminuir la velocidad del ultrafiltrado. |
Hipotensión |
Deshidratación |
Recalcular los ingresos y egresos Administrar suero fisiológico ,Albúmina ,o productos sanguíneos según indicación médica |
Pérdida de sangre |
Pérdida de conección |
Cerrar llave de tres pasos y desconectar el hemofiltro Evaluar las pérdida de sangre ,controlar los sígnos vitales y tratar dependiendo de la edad con MAP <35 mmHg en R.N. y < 50-70 en pacientes pediátricos Sacar las burbujas y el aire presente en el hemofiltro con solución fisiológica cuando es desconectado del circuito de ECMO. Asegurar todas las conecciones antes de reconectar |
Ultrafiltrado rosado |
Ruptura de los capilares del filtro |
Clampear el hemofiltro desde el circuito de ECMO . Control de hematocrito Reemplazar el hemofiltro |
Aire en la parte superior de la vejiga y calentador |
Pérdida de conección o trizadura de llaves de 3 pasos |
Detener la hemofiltraciòn Colocar al paciente en trendelenburg si llega aire al paciente Remover el aire desde el circuito de ECMO Reemplazar el hemofiltro si es necesario |
Paciente presenta desaturación |
Sangre desaturada shunteada por el hemofiltro |
Ubicación del hemofiltro en el lado venoso.Aumentar el flujo de ECMO ,para aumentar la SaO2 y SvO2. En el lado arterial ,coloque el clamp en forma de C en la tubuladura pre hemofiltro y lentamente incremente la presión del clamp hasta que la SaO2 y la SvO2 mejoren. Puede requerir incremento del flujo de ECMO para no apretar mucho el clamp lo cual puede producir Hemólisis o disminución del ultrafiltrado. |
Orina color té ,plasma rojo en el puente ,Hemoglobina plasmática >60 |
Hemólisis, clamp en forma de C muy apretado ,coágulos en el hemofiltro |
Soltar el clamp en forma de C ,puede requerir el incremento del flujo de ECMO .Chequear por coágulos .Cambiar el hemofiltro si es necesario . |
Cuidados de Enfermería
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Mantener medidas de asepsia y antisepsia durante el manejo del hemofiltro
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Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y las características de éste.
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Balance hídrico del paciente en forma horaria para ir ajustando según necesidad, la reposición de volumen.
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Programar el ultrafiltrado en bomba de infusión. Si se está usando diálisis el volumen de salida debe ser mayor que el volumen de diálisis (UF + diálisis).
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Continuar con ACT y manejo de heparina según protocolo de ECMO.
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Pesquisar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltración.
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Mantener líneas visibles todo el tiempo.
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Controlar niveles de drogas.
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Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguíneos, nitrógeno ureico, creatinina.
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Controlar peso por lo menos cada 24 hrs.
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Evaluar el estado hemodinámico del paciente en forma horaria.
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Observar pérdidas de sangre.
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Mantener flujo de bomba no mayor de 500 ml.
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Observar la presencia de aire en el circuito del hemofiltro
Observaciones
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La instalación del circuito del hemofiltro dentro del circuito de ECMO ,requiere una mayor vigilancia por la posibilidad de tener más complicaciones.
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Si el paciente requiere hemodiafiltración se necesita una segunda enfermera para los cuidados del paciente,por el tiempo que se requiere para realizar un control y balance estricto.
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El peso del paciente en ECMO se realiza en la cuna calefaccionada con balanza ,y se requiere de tres personas ,1 para sostener las cánulas , otra para levantar al paciente y una tercera para la calibración de la balanza de la cuna calefaccionada y el peso del niño ,en general en ese momento es recomendable sedo –paralizarlo.
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Glosario y siglas utilizadas
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ACT : Tiempo activado de coagulación
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CC. Centímetros cúbicos
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Cm : centímetro
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ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea
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Kg/hr : kilógramos por hora
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M2 : metros cuadrados
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Meq/lt: miliequivalentes por litro
-
Mg/dl : miligramos por decilitro
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Ml : mililitros
-
Ml/min: mililitros por minuto
-
PAM : presión arterial media
-
PaO2 : presión arterial de oxígeno
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RN : recien nacido
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RPM :revoluciones por minuto
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SaO2 : saturación arterial de oxígeno
-
SvO2 : Saturación venosa de oxígeno
-
UF : ultrafiltrado
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