Autores:

• Miriam Elizabeth Faunes Pérez

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

• Monica Eliana Avaca Bengochea

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

• María Eugenia Pérez Arriarán

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO

1.- Introducción:

   La sobrecarga  intravascular de volumen y la disminución  aguda de la  función renal en los recién  nacidos  sometidos a ECMO, son complicaciónes frecuentes que pueden hacer necesario el uso de técnicas de depuración extrarenal cuando el tratamiento  médico convencional para las mismas no es  exitoso ( oliguria, oligoanuria sin respuesta a diuréticos).

   Las terapias de depuración extrarenal usadas en  ECMO comprenden la hemofiltración y la hemodiafiltración.

Hemofilltración extracorpórea continua

1. Ultrafiltración lenta continua (SCUF): Es la remoción sin el reemplazo de fluidos

2. Hemofiltración continua (CH): Adiciona fluídos

   Fluido de reposición

   Reemplazo parcial o total del volumen removido por UF

Composición

• Na: 140mEq/L

• Cl: 120mEq/L

• Bicarbonato: 25 mEq/L

• Calcio: 2.6mEq/L

• Mg: 1.6mEq/L

• Glucosa: 124 mg/dL

Fluido de reposición  Universidad Católica

• Na: 140mEq/L

• Cl: 100mEq/L

• Bicarbonato: 40mEq/L

• Gluconato de Calcio: 50-100 mg/Kg  I.V. cada 6 horas

Balance de fluídos

• Balance = (FTE + VREP )-FTS

• FTS = UF +otros

• FTE: Flujo  total de entrada

• VREP: Volumen de reposición

• FTS: Flujo total de salida

• UF: Ultrafiltrado

3.-Hemofiltración continua más diálisis (CHD)

 

Indicaciones:

• Sobre carga de volúmenes resistente a diuréticos

• Falla renal (anuria, oliguria) : 0.5 cc/Kg/hr por 24horas

  • Nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl

  • Creatinina mayor 1,5 mg/dl

• Trastornos ácido-base y electrolíticos

• Clearence de mediadores inflamatorios

• Preparación para salir de ECMO

 

2.-Definición:

Hemofiltración:

   En la hemofiltración la remoción de plasma, agua  y pequeños solutos ocurre por convección y ultrafiltración. En ella la sangre pasa a través de un hemofiltro instalado en el circuito de ECMO donde la presión hidráulica que es generada por la bomba de ECMO, impulsa la sangre a través de las fibrillas del hemofiltro; plasma, agua y pequeños solutos pasan por los  microporos de la pared de las fibrillas por convección pasando posteriormente a la cámara plástica recolectora del filtro formando el ultrafiltrado. Este último es producido  en el hemofiltro por una presión transmembrana. La presión hidrostática  favorece el movimiento de agua a través de la membrana mientras que las fuerzas oncóticas tienden a retener el liquido en el lado de la sangre.

   La cantidad de un determinado soluto que aparecerá en el ultrafiltrado depende no sólo del volumen de éste si no también de sus características  fisicoquímicas y se cuantifica con el llamado “Coeficiente de Filtración”  (CF) que es la relación entre su concentración en el ultra filtrado y en el plasma

                  CuF

 CF:      ____________

                    CP

 

   CuF : concentración en el ultrafiltrado

   CP: concentración en el plasma

(Cuando el coeficiente de filtración es igual a cero, no hay pasaje del soluto por su alto peso molecular , cuando es igual a uno, el pasaje del soluto es completo, equilibrado con el plasma. El coeficiente de filtración es importante para determinar la concentración de los fluidos de reemplazo que deben administrarse al paciente para mantener su homeostasis)

Coeficiente de Filtración

Drogas y solutos	Coeficiente de filtración
Sodio	0.99
Potasio	0.98
Cloro	1.05
Bicarbonato	1.12
Glucosa	1.04
Calcio	0.64
Magnesio	0.88
Fósforo	1.04
Bun	1.05
Cretinina	1.02
Albúmina	0.01
Bilirrubina total	0.03
Amikacina	0.95
Cefotaxima	0.62
Fenobarbital	0.60
Digoxina	0.80
Vancomicina	0.90

3.-Objetivos:

1. Explicar el concepto de hemofiltración

2. Explicar el concepto de hemodiafiltración

3. Dar a conocer las indicaciones de este procedimiento en ECMO

4. Explicar el cebado del sistema

5. Dar a conocer los diferentes sitios donde se puede instalar en el circuito de ECMO

6. Conocer las complicaciones del procedimiento

7. Conocer los cuidados de Enfermería

Técnicas y / o procedimientos

Equipo y material

• Hemofiltro  Renaflow HF 400

• Set de líneas para hemofiltro W-468

• Suero fisiológico 1000 ml.

• Bajada de fleboclisis macrogota

• Bajada de fleboclisis para bomba de infusión

• Paños estériles

• Bandeja o riñón estéril

• Mascarilla ,gorro ,guantes estériles

• Hoja de bisturí o tijera estéril

• Bomba de infusión

• 1 atril

• 1 frasco de vidrio para el ultrafiltrado

• 1 riñón y una jeringa de 50 ml para medir el ultrafiltrado

• Solución de dianeal

Recomendaciones para la elección del hemofiltro según la talla del paciente

Peso paciente	Hemofiltro	Vol. cebado	Vol. línea arterial	Vol. línea venosa	Vol. circuito
<10Kg.	Amicon minifilter plus	15ml.	3ml.	3ml.	21ml
<10Kg	Renaflo HF400	28ml.	7ml.	7ml	42ml
<10Kg	Hospal M-60	47ml.	6,5ml.	13.8ml.	67.3ml

 

Especificaciones	HF400	HF1200
Largo (cm)	13.82	25.30
Largo fibra efectivo (cm)	9.42	20.90
Área de membrana (m2)	0.30	1.25
Máx. Presión transmembrana	500	500
Priming volumen (ml)	28	83
Frecuencia de filtración	50-400 ml/min	mismo
Material de la membrana	polisulfona	polisulfona
Diámetro interno fibra (micrones)	200	200
Conectores de la sangre	ISO (Twist lock)	ISO (Twist lock)
Puertas ultra filtrado	Luer	Luer
Flujo sanguíneo máximo	500ml/min
Rango de ultrafiltración	1-14 ml/min

   Los tipos de membrana de los hemofiltros pueden ser polímeros como la polisulfona, poliamida ,poliacrilonitrilo (PAN) y polimetilmetacrilato.Estos polímeros pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en  una fina capa que se pone en contacto con la sangre .Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente  según los tipos de membrana ,pero son similares en todas ellas .El tamaño del poro de la fibra permite el paso libre de solutos con masa de menos de 5000 daltons ,mientras inhibe el paso de los elementos circulantes con masa > de 50.000 daltons. 

4.1.2 Descripción de la técnica

• Colocarse gorro y mascarilla

• Realizar lavado quirúrgico de manos

• Mantener campo estéril, en este abrir el filtro y las líneas arteriales que vienen selladas y proceder a conectarlas, reconociendo el color azul para el lado venoso y el rojo para el lado arterial.

• Conectar llaves de tres pasos a la salida del hemofiltro del lado arterial y del lado venoso

• Pasar el suero fisiológico por una llave de tres pasos conectada al extremo arterial manteniendo el filtro en posición oblicua. El suero se va eliminando a un riñón estéril ubicado en el extremo venoso. Una vez pasado 1000cc. de suero fisiológico, se cierra la línea venosa y se deja abierto uno de los extremos laterales del hemofiltro, pasando el suero por el compartimiento externo de este. No se realiza el cebado con heparina.

• Golpear el hemofiltro para eliminar burbujas de aire

• Conectar el hemofiltro

Formas de conectar el hemofiltro al circuito de ECMO

1.- Instalación lado venoso: Conectar el lado arterial (rojo )Pre oxigendor y lado venoso (azul) a pigtail superior de la vegija

 

Ventajas	Desventajas
Reduce el riesgo de ingreso de aire  en el lado arterial del circuito de ECMO	La sangre es shunteada desde la conección preoxigendor y retorna a la vegija lo cual  reduce el  flujo actual de  ECMO al paciente. Los ml/min de la pantalla digital no reflejan  con exactitud el soporte que el paciente está recibiendo. Requiere incrementar las RPM de la bomba para compensar lo shunteado ,por lo tanto aumenta el uso del raceway,  con un mayor riesgo de ruptura de ésta .

 

2.-Instalación Pre y post Oxigenador :El lado rojo (Arterial ) del hemofiltro se conecta al pigtail pre oxigenador y    el lado azul  (Venoso) al pigtail post oxigenador .

 

Ventajas	Desventajas
No aumenta el uso del  raceway	Disminuye la Pa02 que recibe el paciente ya que  hay una porción de sangre que no pasa a  través de la membrana. Puede requerir de un clamp para disminuir el flujo que pasa por el  hemofiltro disminuyendo el shunt o aumentar los litros por minuto de flujo para compensar el shunt. El único lugar para atrapar y sacar las burbujas de aire del circuito sería la parte superior del calentador.

 

3.-Instalación Post oxigenador – vejiga: Se conecta el lado rojo del hemofiltro(Arterial)  al pigtail post oxigenador  y el lado azul (Venoso) a la parte superior de la vejiga.

 

Ventajas	Desventajas
	Disminuye el flujo de sangre que llega al paciente requiere aumento de la RPM de la bomba para compensar el shunt , aumentando el riesgo de ruptura del raceway por desgaste. Se pude utilizar un clamp para reducir el flujo al hemofiltro disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenación.

 

Hemodiafiltracion:

   Permite mejorar la depuración de sustancias, agregando al procedimiento de hemofiltración  el principio de difusión propio de la diálisis. Para ello se utiliza una solución de diálisis que se hace circular dentro del filtro por fuera del compartimiento de las fibrillas que llevan la sangre y en contra del sentido de la corriente sanguínea.

   Se administra solución isotónica de dialisis peritoneal.esta solución se conecta, mediante una bajada de suero, a la entrada lateral del filtro más cercana al extremo venoso. La salida del ultrafiltrado será por la entrada más cercana al lado arterial.

   La velocidad del flujo  del líquido de diálisis,dependerá de la rapidez con que se quiera extraer una determinada sustancia sanguínea  200- 1000ml/hr.

   La bomba del ultrafiltrado deberá ser programada  para una velocidad que sume la velocidad de infusión del dializante más la del ultrafiltrado que se quiere remover.

   La solución dializante no tiene potasio, el cual debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solución, sino existe hiperkalemia.

Cada 100 ml. De la solución para peritoneo diálisis contiene:

 

Pensamiento crítico

   Es relativamente sencillo realizar hemofiltración y hemodiafiltración  en un paciente que está sometido a ECMO ya que los dispositivos se conectan directamente al circuito de ECMO y no es necesario disponer de catéteres adicionales para realizar estos procedimientos, sin embargo por la misma razón puede aumentar el riesgo de complicaciones como formación de  coágulos y o desconecciones accidentales , por lo que se requiere una supervisión y control acucioso del especialista de ECMO en relación al circuito y  balance hidroelectrolítico.

Complicaciones

• Disminución del ultrafiltrado

• Coágulos en el hemofiltro

• Exanguinación

• Hipotensión

• Embolismo aéreo

• Alteración de fluidos y electrolítos

• Sepsis

• Anemia

Síntomas	Problema	Solución
Disminución del ultrafiltrado	Chequear  por coàgulos en el filtro ,visible separación de los glòbulos rojos desde el plasma en la tubuladura . Paciente deshidratado	El hemofiltro debería durar al menos 3-5 días Calcular los ingresos y egresos. Es necesario incrementar los ingresos o disminuir la velocidad del ultrafiltrado.
Hipotensión	Deshidratación	Recalcular los ingresos y egresos Administrar  suero fisiológico ,Albúmina ,o productos sanguíneos según indicación médica
Pérdida de sangre	Pérdida de conección	Cerrar llave de tres pasos y desconectar el hemofiltro Evaluar  las pérdida de sangre  ,controlar los sígnos vitales y tratar dependiendo de la edad con MAP <35 mmHg en R.N. y < 50-70 en pacientes pediátricos Sacar las burbujas y el aire presente en el hemofiltro con solución fisiológica cuando es desconectado del circuito de ECMO. Asegurar todas las  conecciones antes de reconectar
Ultrafiltrado rosado	Ruptura de los capilares del filtro	Clampear el hemofiltro desde el circuito de ECMO . Control de hematocrito Reemplazar el hemofiltro
Aire en la parte superior de la vejiga y calentador	Pérdida de conección o trizadura de llaves de 3 pasos	Detener la hemofiltraciòn Colocar al paciente en trendelenburg si llega aire al paciente Remover el aire desde el circuito de ECMO Reemplazar el hemofiltro si es necesario
Paciente  presenta desaturación	Sangre desaturada shunteada por el hemofiltro	Ubicación del hemofiltro en el lado venoso.Aumentar el flujo de ECMO ,para aumentar la SaO2 y SvO2. En el lado arterial ,coloque el clamp en forma de C en la tubuladura pre hemofiltro y lentamente incremente la presión del clamp hasta que la SaO2 y la SvO2  mejoren. Puede requerir incremento del flujo de ECMO para no apretar mucho el clamp lo cual puede producir Hemólisis o disminución del ultrafiltrado.
Orina color té ,plasma rojo en el puente ,Hemoglobina plasmática >60	Hemólisis, clamp en forma de  C muy apretado ,coágulos en el hemofiltro	Soltar el clamp en forma de C ,puede requerir el incremento del flujo de ECMO .Chequear por coágulos .Cambiar el hemofiltro si es necesario .

 

Cuidados de Enfermería

• Mantener medidas de asepsia y antisepsia durante el manejo del hemofiltro

• Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y   las características de éste.

• Balance hídrico del paciente en forma horaria para ir ajustando según necesidad, la reposición de volumen.

• Programar el ultrafiltrado en bomba de infusión. Si se está usando diálisis el volumen de salida debe ser mayor que el volumen de diálisis (UF + diálisis).

• Continuar con ACT y manejo de heparina según protocolo de ECMO.

• Pesquisar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltración.

• Mantener líneas visibles todo el tiempo.

• Controlar niveles de  drogas.

• Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguíneos, nitrógeno ureico, creatinina.

• Controlar peso por lo menos cada 24 hrs.

• Evaluar el estado hemodinámico del paciente en forma horaria.

• Observar pérdidas de sangre.

• Mantener flujo de bomba no mayor de 500 ml.

• Observar la presencia de aire en el circuito del hemofiltro

Observaciones

1. La instalación del circuito del hemofiltro dentro del circuito de ECMO ,requiere una mayor vigilancia por la posibilidad de tener más complicaciones.

2. Si el paciente requiere hemodiafiltración se necesita una segunda enfermera para los cuidados del paciente,por el tiempo que se requiere para realizar un control y balance estricto.

3. El peso del paciente en ECMO se realiza en la cuna calefaccionada con balanza ,y se requiere de tres personas ,1 para sostener las cánulas , otra para levantar al paciente y una tercera para  la calibración de la balanza de la cuna calefaccionada  y el peso del niño ,en general en ese momento es recomendable sedo –paralizarlo.

Bibliografía utilizada

1. Cavagnaro Felipe: Hemofiltración continua. Manual de Pediatría  Editorial Mediterráneo. Año 2000 Capítulo 54 Pag. 432- 439

2. González Maria Loreto, Piñeiro Marta, Vargas Mariela. La hemofiltración y la hemodiafiltración arteriovenosa continua, un desafío para enfermería. Rev. Horizonte de Enfermería 1994; 5; 22-26

3. Dirkes Susan M., RN, BSN. Para los pacientes críticos la diferencia está en la HAVC. Nursing 90 agosto-septiembre Pag. 29-33

4. Continuous hemofiltration on ECMO. Manual ECMO Alabama Birmingham

5. Forni L.G:, M.B., Ph.D and Hilton P. J., M. D. Continuous Hemofiltration in the Treatment of Acute Renal Failure. The New England Journal of Medicine. Vol. 336 No 18 Pag.1303-1309

6. Walpoth  B. H. and Albertini B. von. Ultra filtration in Cardiac Surgery. The Journal of Extra-Corporeal Technology. Vol 16, No 2, Summer 1984 Pag. 68-72

7. Instrucciones de uso Renaflo II Hemofilter

8. Stapleton Sharon, RN BSN, Wright Jeanine; RN MN. Continuos Aretriovenous Hemofiltration: An Alternative Dialysis Therapy in Neonates. Neonatal Network. June Vol 11, No 4 1992 Pag. 17-25

9. Dr Loredo Pérez. Jaime, Dr. Martínez Ricardo, Dr. Simon Miguel. Hemofiltracion Historia y Desarrollo  asocdialrenal.org.ar .Año 2000

10. Gonzalez Alvaro ,Tapia J.Luis, Cavagnaro. Hemofiltración y hemodiafiltración continua.  Manual de Neonatología Capitulo 69 Procedimientos frecuentes en el Recién Nacido . Editorial Mediterráneo 2000 Pág. 569-574

11. Dr Skippen. Peter, PICU.BC Children’s Hospital Vancouver.Canada.

12. Bunchman Timothy e., McBryde Kevin D., Mottes Theresa E Gardner. John J. , Maxvold Norma J., Brophy. Patrick D Pediatric acute renal failure: outcome by modality and disease. Pediatric Nephrology. Vol. 16: 2001 Pag. 1067-1071

13. Didier Journois, Hemofiltration during cardiopulmonary bypass (Techniques and Indications) Vol 53, Supplement 66, May 1998, PP S-174-S-177

14. Bradley A. Warady, Thimoty Bunchman. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey results. Pediatric Nephrology Vol. 15, 2000 Pag. 11-13

15. Akif Ündar, Takafumi Masai, Erik A. Beyer, Jan Goddard-Finegold, Mary Claire McGarry, and Charles D. Fraser Jr Pediatric Physiologic Pulsatile Pump Enhances Cerebral and Renal Blood Flow During and After Cardiopulmonary Bypass. Artificial Organs Vol 26 No 11. 2002 Pag. 919-923

16. Michael R. Leone, MD; Randall D. Jenkins, MD, Thomas A. Golper, MD; Steven R. Alexander, MD. Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Critical Care Medicine Vol. 14 No.12. December, 1986 Pag 1058-1063

17. Mark J. Heulitt, MD. And James D. Marshall, MD.ECLS and Fluids , Electrolytes and Renal Function en ECMO. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care Joseph B Zwischenberg Robin H.Steinhorn .Robert H.Bartlett  Second Edition 2000 Pag 145-157

18. E. Gastiasoro Cuesta y cols. Hemofiltracion continua. Desarrollo de un modelo experimental. An Esp Pediatr Vol. 45 No 5. 1996. Pág. 514-518

19. F. Castillo Salinas y cols. Hemofiltración arterio-venosa continua en el recién nacido. Anales Españoles De Pediatría  Vol 50, No 3, 1999. Pág. 279-284

20. Dr. Jaime Pérez Loredo; Dr. Ricardo Martínez; Dr. Miguel Simon Hemofiltracion Principios Físicos Año 2000

21. Dra. Myriam Camargo Miranda, Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya. Guia de manejo de hemofiltracion en niños. Pp,1-5

22. T.D. Peachey, J.R. Eason, R.J. Ware, V. Parsons. Pump control of continuous arteriovenous haemodialysis The Lancet October 15 1988 Pag 878

23. Baxter Healtcare Corporation Renal Division. A Comprehensive System for Expanded Therapeutic Optins in Acute Hemofiltration

24. Hon –Jek Yap ,MD ,Yung-Chang Chen ,MD,Ji-Tseng Fang MD Chiu –Ching Huang MD. Combination of Continuos Renal Replacement Therapies (CRRT)and Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO)for Advanced Cardiac Patients.Vol .25 N°2,pp 183-193 .2003

25. Ronco Claudio ,Bellomo Rinaldo ,and John A.Kellum Continuos Renal Replacement Therapy :Opinions and Evidence.Advances in Renal Replacement Therapy .Vol 9,N°4 (October ),2002 :pp229-244

26. Nobuhiko Hayashida,MD,Hideki Teshima ,MD ,Shingo Chihara ,MD,Hiroshi Tomoeda,MD tour Takaseya,MD, Ryouichi Hiratsuka ,MD,Takahiro Shoujima Takagi MD,Takemi Kawara ,MD ,Shigeaki Aoyagi ,MD. Does off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Really Preserve Renal Function ? Circulation Journal Vol 66 October 2002

27. Linda L.Sell,Marc L.Cullen,Grant C.Whittlesey ,Gary R.Lerner,and Michael D.Klein  Experience with Renal Failure. During Extracorporeal Membrane Oxigenation :Treatment with Continuos Hemofiltration. Journal of Pediatric Surgery ,Vol 22 N° 7 (July )1987:600-602

28. Robyn J Meyer ,MD,MS;Patrick D .Brophy ,MDTimothy E.Bunchman ,MD;Gail M.Annich,MD ,Ms;Norma J.Maxvold, MD;Theresa A.Mottes,RN;Joseph R.Custer,MD. Survival and renal function in pediatric patients following extracorporeal life support with hemofiltration .Pediatric Crit Care Med 2001 Vol 2,N° 3pp238-242

29. Beverly J.Roy,MD Devn Cornish ,MD;and Reese H.Clark MD.Venovenous  Extracorporeal Membrane Oxigenation Affects renal function .Pediatrics Vol 95 N° 4 April 1995 573-578

30. Maureen Hirthler,Jan Simoni,and Mark Dickson Lubbock .Elevated Levels of Endotoxin, Oxygen –Derived Free Radicals ,and Cytokines During Extracorporeal Membrane Oxigenation .Journal of Pediatric Surgery ,Vol 27,N°9 (September  ),1992:pp1199-1202

31. Ravindra L.Mehta.Continuos renal replacement therapy in the critically ill patient .Kidney International ,Vol .67 (2005),pp781-795

32. Patrick D Brophy MD. PCRRT PRESCRIPTIONS in ARF. University of Michigan, Pediatric Nephrology

33. U.D. Patel, J.J. Gardner, P.D. Brophy. Concurrent continuous venovenous hemodialysis in the discontinuation of extracorporeal membrane oxygenation. University of Michigan Health System, Pediatric Nephrology

34. Michael R. Leone, MD; Randall D. Jenkins, MD; Thomas A. Golper, MD; Steven R. Alexander, MD. Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Vol.14, Nº12 (1986),pp1058-1063 Departments of Pediatrics and Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland, OR

Glosario y siglas utilizadas

• ACT : Tiempo activado de coagulación

• CC. Centímetros cúbicos

• Cm : centímetro

• ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea

• Kg/hr : kilógramos por hora

• M2 :  metros cuadrados

• Meq/lt: miliequivalentes por litro

• Mg/dl : miligramos por decilitro

• Ml : mililitros

• Ml/min: mililitros por minuto

• PAM : presión arterial media

• PaO2 : presión arterial de oxígeno

• RN : recien nacido

• RPM :revoluciones por minuto

• SaO2 : saturación arterial de oxígeno

• SvO2 : Saturación venosa de oxígeno

• UF : ultrafiltrado

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios