Autores:

•  Nuria Palacio Marco

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Servicio Urgencias Pediátricas. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

•  Magdalena Casablanca Claramunt

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Servicio de Urgencias de pediatría. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

•  Mónica Palacio Marco

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Urgencias Pediátricas. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

Resumen:

   La aplicación de un sistema de triaje válido ayuda a mejorar la calidad y la eficacia de los servicios de urgencias ,y está demostrado que el  personal de enfermería está cualificado para asumir esta competencia.

   Tener una herramienta consensuada con unos criterios homogéneos, científicos y coherentes para poder ofrecer una atención-respuesta  adecuada a las necesidades de los usuarios, aplicando si se precisan atenciones de enfermería es una de las premisas para un “triaje” bien realizado en una unidad de urgencias de pediatría.

   El objetivo del “triaje” consiste en priorizar la atención del niño según la gravedad mediante una primera valoración rápida, exhaustiva y rigurosa basada en unos protocolos ya establecidos o en el criterio del profesional encargado del ” triaje”.

   La competencia de la enfermera/o en el “triaje” pediátrico es valorar inicialmente al niño que acude al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si procede técnicas y cuidados de enfermería y garantizar el confort tanto del niño como de sus acompañantes.

   La familia de un niño que espera ser atendido por el servicio de urgencias, si ha pasado por el “triaje” espera informada, atendida y segura.

Triaje en el servicio de urgencias-emergencias pediátricas

Introducción

   Actualmente la inadecuada utilización de los servicios de urgencias pediátricos por parte de la población provoca una asistencia masiva y un incremento de la demanda asistencial , de manera que aproximadamente el 75% de los niños que demandan nuestra asistencia podrían ser atendidos en atención primaria.

   Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades no urgentes no interfieran en las de verdadera urgencia. Por tanto nuestro objetivo no es el diagnóstico sino priorizar el grado de urgencia y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones adecuadas.

   “Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias”.

   Considerando a la enfermería como elemento constante en la urgencia infantil  es imprescindible su preparación para una buena tarea de selección, obteniendo enfermeras/os capacitados para priorizar a los pacientes pediátricos según su gravedad y brindarles la primera atención basada en protocolos establecidos.

Definición

   El concepto de triaje en el ámbito sanitario se entiende como la función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan. Por ello, se necesita una escala de clasificación válida, útil y reproducible y de un equipo tanto humano como material que permita realizar una priorización de los pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable.

   La competencia de la enfermera/o en el triaje pediátrico es valorar inicialmente  al niño que acude al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si proceden técnicas enfermeras tanto al niño como a sus acompañantes.

Objetivos

• Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la asistencia valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.

• Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir de una serie de preguntas y protocolos establecidos clasificando a los enfermos según criterios de gravedad y no de llegada.

• Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención y tiempo de espera probable.

• Aplicar, si procede, ciertas técnicas iniciales y básicas propias del ejercicio profesional.

• Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta en el servicio de urgencias.

• Facilitar confort al paciente pediátrico y a sus acompañantes en la medida de lo posible.

Escalas de Triaje

   La comunidad científica internacional coincide en recomendar los sistemas de triaje basados en escalas de 5 niveles de priorización, uniformes y estandarizadas, de ámbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios.

   Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina basada en la evidencia, 5 escalas con suficiente peso especifico  para ser consideradas como de triaje estructurado:

• Australasian Triage Scale ( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.

• Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS).  Desarrollada en 1995.

• Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.

• Emergency Severity Index (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.

• Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de Atención Sanitaria en el año 2000.

Estos modelos  están diseñados para el paciente adulto.

   La escala canadiense de triaje y gravedad pediátrica (Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale:PaedCTAS) se ha desarrollado como complemento de la Escala Canadiense de Triaje y gravedad para los Servicios de Urgencias (CTAS).Las diferencias especificas reflejan las circunstancias y condiciones únicas de los niños. La escala se basa en las presentaciones habituales , síntomas o síndromes y cada niño ha de ser triado en función de su edad, estado de desarrollo y gravedad, considerando sus aspectos socio-familiares y culturales.

   Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP) ha creado un grupo de trabajo multicéntrico coordinado por el Hospital de San Juan de Dios (Barcelona) para el desarrollo de un sistema de triaje específico para urgencias en pediatría (ETP).

   La necesidad de crear un modelo de triaje específico pediátrico está justificada por las abismales diferencias entre el niño y el adulto que abarcan desde las patologías, los síntomas y la entrevista,  hasta los procedimientos, técnicas y materiales.

   El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) que se ha implantado en la mayoría de hospitales catalanes y ha sido el escogido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) para elaborar el Sistema Español de Triaje (SET), el primero propiamente hispano y en lengua española.

   El MAT será revisado en los siguientes puntos:

1. Listado de motivos de consulta agrupados en categorías y adaptado a la edad pediátrica , eliminando los ítems inadecuados del MAT y añadiendo los necesarios para cubrir el espectro de la patología pediátrica. Como punto de partida para dicha tareas se ha creado un estudio descriptivo de los motivos de consulta codificados por los profesionales del Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Sant Joan de Deu desde el 1 de enero al 31 de diciembre del  2003.

2. Categorización de los valores de referencia de constantes vitales según las distintas edades. Las constantes vitales categorizadas serán: Tª, FR ,FC, saturación de oxígeno de la hemoglobina y TA sistólica y diastólica.

3. Valoración de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si son útiles en la infancia o deben ser sustituidas por otras más específicas de la edad pediátrica.

4. Revisión de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno de ellos condiciona el nivel de triaje.

5. Revisión de los discriminantes de urgencia propios de cada categoría de motivos de consulta. Se eliminaran los ítems del MAT no útiles en pediatría, se añadirán los necesarios para valorar de forma adecuada a los pacientes pediátricos y se establecerá su  valor para determinar un nivel de triaje u otro.

6. Valoración del dolor en el triaje pediátrico. Se consensuarán los métodos más adecuados para medir el dolor en cada grupo de edad y se establecerá su influencia a la hora de determinar el nivel de triaje de un paciente.

   El nuevo protocolo de pediatría tendrá cinco niveles de clasificación que van desde el nivel I, para las urgencias vitales, que deben ser tratadas de inmediato al V, patologías no urgentes para las que el tiempo máximo de atención puede alargarse hasta las dos horas.

Niveles de priorización

   Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional encargado del triaje, el cual aplicará los criterios de la escala  para asignar el nivel de urgencia del I al V. El nivel del triaje asignado determinará el orden en que los pacientes serán atendidos por el personal facultativo y de enfermería.

• Nivel I

  • Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato.

  • Tiempo de atención de enfermería inmediato

  • Tiempo de atención del facultativo inmediato

• Nivel II

• Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo.

• Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso.

• Tiempo de atención de enfermería inmediato

• Tiempo de atención del facultativo 15 minutos

• Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales).

• Tiempo de atención de enfermería 30 minutos

• Tiempo de atención del facultativo 30 minutos

•    Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa.

• Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica

• Tiempo de atención de enfermería 60 minutos

• Tiempo de atención del facultativo 60 minutos

• Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica.

• Tiempo de atención de enfermería 120 minutos

• Tiempo de atención del facultativo 120 minutos

• Nivel III

• Nivel IV

• Nivel V

   Actualmente sólo  la escala canadiense tiene una versión pediátrica (PaedCTAS) que en realidad difiere en muy pocos aspectos de la de los adultos. De ésta versión pediátrica no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de validación, sino únicamente un estudio de concordancia, con resultados bastante discretos.

    En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha obtenido mejores resultados  y ha sido el recomendado para implantarse en los hospitales catalanes y españoles. Además dispone de un software para su aplicación práctica, el Programa de Ayuda al Triaje (PAT) cuya validación ha sido ya publicada.

El MAT está diseñado para su uso en pacientes adultos y está pendiente de adaptarlo al paciente pediátrico.

Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)

• Nivel I  Resucitación

  • Paro

  • Trauma mayor

  • Estado de shock

  • Asma en preparo

  • Insuficiencia respiratoria grave

  • Estado mental alterado (inconciente/delirando)

  • Status epiléptico

• Nivel II Emergente

• Trauma craneal (signos de riesgo ± estado mental alterado)

• Trauma severo

• Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitación)

• Ojos: explosión productos químicos

• Reacción alérgica severa

• Dolor torácico visceral , no traumático

• Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas

• Dolor abdominal ( > 50años) con síntomas viscerales

• Dolor de espalda (no traumático, no músculo-esquelético)

• Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados

• AVC con déficit mayor

• Asma severa (PFR < 40%)

• Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar

• Sangrado vaginal agudo, escala de dolor > 5, ± signos vitales alterados

• Vómitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratación)

• Signos de infección severa (erupción purpúrica, tóxica)

• Quimioterápia o immunodeprimido

• Fiebre (lactante <= 3 meses con Tª rectal >= a 38º)

• Episodio psicótico agudo/ agitación extrema

• Diabetes: hipoglucemia, hiperglicemia

• Cefalea (escala del dolor 8-10/10)

• Escala del dolor 8-10, (dolor cólico, espalda, ojos)

• Agresión sexual

• Neonato< 7 días

• Traumatismo craneal, alerta, vómitos

• Traumatismo moderado

• Abuso-negligencia-agresión

• Vómito y/o diarrea <= 2 años

• Problemas de diálisis

• Signos de infección

• Leve – moderado asma (PEFR >40%)

• Leve – moderada diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral (punzante y músculo-esquelético), sin antecedentes de ataque al corazón

• Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales

• Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales

• Crisis comicial consciente a la llegada

• Psicosis ± intento de suicidio

• Escala de dolor 8-10/10 con daños menores

• Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor cólico espalda)

• Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos

• Traumatismo menor

• Dolor abdominal (agudo)

• Dolor de oído

• Dolor torácico, trauma menor o músculo-esquelético, no diseña

• Vómitos y/o diarrea (>2 años sin deshidratación)

• Intento de suicidio/ depresión

• Reacción alérgica (menor)

• Cuerpo extraño en cornea

• Dolor de espalda (crónico)

• Síntomas de infección de orina

• Escala de dolor 4-7

• Dolor de cabeza (No migraña, no súbito)

• Traumatismo menor. No necesariamente agudo

• Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios

• Diarrea (sin deshidratación)

• Vómitos, estado mental normal,( sin deshidratación)

• Alteraciones menstruales

• Síntomas menores

• Dolor abdominal (crónico)

• Dolor psiquiátrico

• Escala de dolor < 4

• Nivel III Urgente

• Nivel IV Menos urgente

• Nivel V No urgente

   Con frecuencia los niños tienen dificultades para expresar su patología, la colaboración de los padres y/o acompañantes es fundamental.

   El diagnóstico en los niños no es tan importante como el reconocimiento de su  potencial de empeoramiento rápido primando la reevaluación constante.

   Es importante la evaluación y control de los signos vitales objetivos en los niños que ha de ser  rápida, concisa y precisa, basada en una observación meticulosa registrando el aspecto general y los signos y síntomas que procedan para su categorización.

   El triaje ha de ser realizado en un ambiente adecuado y ha de ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados.

   Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los niños ajustados a la edad.

   Dado que en el triaje no se establecen diagnósticos médicos, parece claro que esta función puede y debe recaer en el personal de enfermería.

   Existen múltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. Así, los estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency Departaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian Emergency Deparment Triage and Acuity Scale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias (Emergency Severity Index: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia entre médicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.

Triaje pediátrico

   Los niños presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero tienen más riesgo de presentar signos o síntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rápido. La valoración de los síntomas en el niño, especialmente en los pequeños, es difícil e interferida por la angustia familiar.

   La valoración de la edad pediátrica, del estado fisiológico del niño ajustado a la edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y perfusión) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.

Recursos humanos

   Personal Diplomado en Enfermería con formación específica en urgencias de pediatría , con buena capacidad de comunicación, tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción.

   Gran capacidad de organización y resolución en situaciones difíciles.

   La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia con el servicio de urgencias. La primera impresión deberá:

• Transmitir seguridad y control

• Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a seguir

• Utilizar un lenguaje comprensible

• Dar sensación de control de la situación

• Apoyo emocional

   Todo ello ayudará a aliviar la ansiedad ,transmitiendo seguridad e informándoles de la posibilidad de reacudir ante cualquier duda  y/o cambio en la situación clínica.

   La enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área administrativa del  servicio  y con la sala de espera de pediatría teniendo un control visual de la misma, y así:

• Recibir a los pacientes y sus familiares en un consultorio privado, con la máxima confidencialidad y de forma agradable y empática.

• Realizar una rápida evaluación clínica mediante:

  • Entrevista al niño y a la familia.

  • Exploración-observación subjetiva del estado del niño

  • Monitorización de las constantes vitales que precise según la clínica del paciente.

• Registrar dicha valoración

• Asignar el nivel de triaje

• Realizar si procede curas y/o cuidados enfermeros

• Ubicar al niño en el área que proceda

• Informar al equipo de urgencias (médico y enfermería) mediante el sistema operativo en el servicio. Aporte informático o manual.

• Mantener a los pacientes y a sus familiares informados

• Reevaluar periódicamente a los pacientes durante su espera y modificar si procede su nivel de triaje

Bibliografía

• http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf

• http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html

• http://www.enfermeriadeurgencias.com/

• http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm

• www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/

• www.acem.org.au/open/document/triage.htm

• http://www.sum.ad/Triage.html

• http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf

• http://www.sum.ad/termtriaje.pdf

• http://www.sum.ad/Encuesta.pdf

• http://www.sum.ad/pat.html

• http://www.sum.ad/Triage.html

• http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf

• Gómez Jiménez J. Triatge estructurat d’urgències. Model Andorra de Triatge (MAT). Bases conceptuals del programa de ajuda al Triatge(ãweb_ePAT versió 3.0â). (Revisado en junio 2003)

• Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias Emergencias 2003;15:165-175

• Gómez Jiménez J,Torres Trillo M, López Pérez J,Jiménez Murillo L. Curso de formación de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Español de Triaje (SET). Madrid.Manual de formación de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES);2004