Autores:

• María de los Remedios Gil Hermoso

  • Correo: [email protected]

  • Titulación Académica: Diplomada en Enfermería

  • Centro de Trabajo: Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar). Distrito Almería. Almería. España.

• María Elena García Pelaez

  • Correo: [email protected]

  • Titulación Académica: Diplomada en Enfermería

  • Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

• Antonio José Ibarra Fernández

  •  Correo: [email protected]

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:

   Las  observaciones, iniciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles. 

    La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar.

    La enfermera que recibe al paciente en la U.C.I.P. y dedica su jornada laboral a la observación del mismo paciente, está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales.

Valoración neurológica

Definición y etiología del Coma

   El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo.

   El primer escalón lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación.

   El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos.

   En el ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA.

   Para el mantenimiento de la conciencia  es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) y las vías que unen ambas estructuras. El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma.

   Las causas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático, hemorragia cerebral…).

   También se podría establecer una clasificación entre comas de ORIGEN METABÓLICO y de ORIGEN NEUROLÓGICO. En las primeras existiría un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.) en la segunda existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia).

  El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. Un examen neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones:

1. Nivel de conciencia

2. Respuesta motora

3. Tipo de respiración

4. Posición de los globos oculares

5. Exploración de la pupila

1. Nivel de conciencia

   Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas.

   En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de párpados, elaboraron una  ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumáticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para valorar la evolución de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatría.

2. Respuestas motoras

   El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma.

   La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello  obedece a ordenes sencillas. Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón. Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión.

   En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN caracterizada por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica.

   Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de alarma. Su expresión más grave es la postura de OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.

   Respuesta extensora de los miembros superiores con flexión de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estímulos, a afectación bulbo-medular.

3. Tipos de respiración.

   Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral cerebral en el coma. E n la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas  terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida).

• Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

• Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT: hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo.

• Respiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial.

• Respiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

4. Posición de los globos oculares:    

• Cuando existe lesión hemisférica habitualmente  se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral.

• El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.

• Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados  en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción. 

Ambos reflejos deben de investigarse sólo después de haber estabilizado le región cervical.

• Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril, se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas.

5. Exploración de las pupilas

   Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine más una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamaño.

   La investigación debe de excluir traumatismos oculares previos, medicación local (midriática)  y anisocoria congénita, así como eliminar previamente restos de pomada protectora.

  La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá  intervención inmediata.

   La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión.

  En  estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos, barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicación es por atropina, alcohol, cocaína, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita).

   Otros datos importantes para completar la exploración son: la exploración rectal para verificar la integridad de la médula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano), la fontanela abombada, depresión palpable o crepitación en el cráneo, el signo de Battle (equimosis por detrás de las orejas) o del Mapache (ojos negros) en ambos lados y la presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicarían la presencia de fractura de la base del cráneo.

Cuidados de Enfermería en el niño comatoso

   Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situación de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra.

A)  MEDIDAS INMEDIATAS:

• Control de la vía aérea: La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.

  • Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados).

  • Aspiración de secreciones.

  • Colocación cánula de Mayo.

  • Administración de oxígeno por mascarilla.

  • Valorar si precisa respiración mecánica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilación entre otras medidas terapéuticas

• Control hemodinámico:

• Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia).

• Monitorización respiratoria (frecuencia).

• Tensión arterial y temperatura central y periférica.

• Ambiente térmico: Si se trata de un recién nacido, lactante o niño distrófico, es de gran importancia proporcionar un ambiente térmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metabólicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave. En general el uso de incubadoras o de cuna térmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves. Por encima del año de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente térmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metabólicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta térmica por aire que es la más eficaz.

• Asegurar vía de perfusión: Debe canalizarse una vía central si el estado del paciente es crítico (servirá para PVC) o bien simplemente una periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos, debe proporcionar además muestras para realizar un estudio analítico completo. Hay que prestar también atención al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo más precozmente cualquier alteración metabólica.

• Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis…), se procederá a colocar una SNG  destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar (un porcentaje no pequeño de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un tóxico ingerido con certeza o presuntamente. La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando así la distensión gástrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnóstico de una posible hemorragia gástrica, fenómeno frecuente en pacientes con lesiones neurológicas graves

• Asegurar el vaciado  de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo.

• Obtener muestras para analítica.

• Controlar el volumen de diuresis emitido horario.

• Establecer balances hídricos con exactitud.

• Sonda vesical: El sondaje vesical permite:

B) CUIDADOS GENERALES.

• Aporte hidrosalino adecuado: En general en los primeros días se tenderá a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ó ½) según el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmática, evitando alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipernatremia y diabetes insípida).

• Aporte calórico: Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente. Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calórico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperación. Para ello debe  de recurrirse a la alimentación por SNG e incluso NPT si fuese preciso.

• Cuidados respiratorios generales: Esto incluye fisioterapia respiratoria, humidificación y aspiración frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fácilmente se producen neumonías por acumulo y posterior infección de las secreciones.

• Cuidados de la piel: Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusión (shock) o aquellos que precisan encajamiento prolongado.

  • Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: áreas denervadas, tejidos de un área paralizada, se deterioran fácilmente formando úlceras de decúbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas. Resulta también muy útil el uso de dispositivos como el colchón antiescaras.

  • Los enfermos con alteración neurológica son también particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podrá prevenir mediante el uso de férulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulación afectada.

• Cuidados de ojos, nariz, boca y oídos: El cuidado de los ojos reviste especial atención en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos (pestaña, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente.

• Si los ojos  permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y córnea) se secan, produciéndose úlceras cornéales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deberá realizarse con SSF aplicando luego una pomada oftálmica con vehículo graso que la preserve de la deshidratación.

• La nariz y los oídos se mantendrán limpios de secreciones y costras lavándolos con solución salina al menos dos veces al día o cuando se considere necesario. No se limpiarán o aspirarán los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a cirugía cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el médico.

• El cuidado de la boca tiene como objetivo:

  1) Aportar higiene oral.

  2) Prevenir excesiva sequedad de la mucosa.

  3) Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe.

• Dientes, lengua y mucosa  se pueden limpiar con soluciones  antisépticas tipo Oraldine® diluido en agua.

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la Sección de comentarios