Caso 1 Aplicacion Del Modelo De Virginia H

Caso 1: Aplicación del Modelo de Virginia Henderson

17 de October del 2016

Número identificación: Adultos 0001

ESTUDIO DE CASO:

Centro de salud

Mariñamansa-A Cuña.

Enero 2001

Mª Sonia Costa Puga

Curso 2000-2001



ABREVIATURAS Y SIGLAS:

• P.A.E: Proceso de Atención de Enfermería.

• A.P: Atención Primaria.

• R/C: Relacionado con.

• M/P: Manifestado por.

• HTA: Hipertensión arterial.

• Dx: Diagnóstico.

• F.C: Frecuencia cardíaca.

• F.R: Frecuencia respiratoria.

• Tª: Temperatura.

• I.M.C: Índice de masa corporal.

• mm: Milímetros.

0.-INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS DEL TRABAJO:

•  Poner en práctica los conocimientos teóricos adquiridos sobre el P.A.E.

•  Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con anterioridad las posibles necesidades no cubiertas.

•  Establecer una relación de empatía con el paciente que nos ayude a llevar a cabo una atención integral del mismo.

OBSTÁCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR:

•  Poca colaboración o falta de interés por parte del paciente o familia.

•  Poca colaboración por parte del enfermero-a y/o médico-a que lleva al paciente.

•  Falta de conocimientos y destreza suficientes para llevar a cabo un Proceso de Atención de Enfermería en todas sus etapas.

•  Poco tiempo para  poder realizar un completo diagnóstico de las necesidades del paciente así como para poder llevar a cabo el seguimiento necesario para poder sacar conclusiones.

MODELO UTILIZADO:

             Para la realización de este estudio de caso utilicé el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas.

1.-VALORACIÓN:

a.-RECOGIDA DE DATOS

            Pedro L. C.  es un paciente de 54 años que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P.  por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolución.

            El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermería se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los últimos 25 años residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente está en el paro).

            Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres hijos(varón 21 años, mujer 27 años y varón 30 años) viven en Barcelona.

            Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que está obeso para su talla.

            Exploración Física:

•  Peso: 107 Kilos

•  Talla: 165 Cms.

•  T.A: 180/120

•  I.M.C: 39

•  Tª: Afebril (36º)

•  F.C: 77 p.m.

•  F.R: 19 r. m.

•  Estado de la piel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada

            Antecedentes familiares

                        Ningún dato de interés.

            Antecedentes personales:

                        Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.

                        No medicación actualmente.

                        Alérgico al Metamizol.

                        Miopía

Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje.

b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:

•  Analítica: Ningún valor alterado.

•  Radiografía de tórax: Dentro de la normalidad.

•  Prueba de la Tuberculina: P.P.D.  16 x 20 mm

c.-VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

-Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/día. Piel y mucosas con coloración normales.

-Nutrición e Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, “Tengo mucha sed”. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/día.

            Posee todas las piezas dentarias.

-Eliminación: Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro. Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y últimamente sudo mucho”.

-Movimiento/postura: Aunque posee total autonomía, refiere que no realiza ningún tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se “aburre un poco” desde que dejó de trabajar.

-Reposo y sueño: Duerme ocho horas diarias, según él “sólo me despierto para ir al baño”. A veces, también se acuesta tras la comida unos 30 minutos.

-Uso de prendas de vestir: Total autonomía para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado.

-Termorregulación: Afebril.

-Higiene/protección de la piel: Aunque afirma que se ducha “con frecuencia” presenta un aspecto algo descuidado (barba de varios días, uñas sucias,…). Dice descuidar el hábito de cepillarse los dientes.

-Evitar peligros: Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de interés.

-Comunicación y sexualidad: Usa gafas(miopía). Ninguna alteración auditiva ni en el lenguaje. Buena relación con su mujer pero escasa con los vecinos ya que, según él, ”estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aquí muy poco tiempo, además salgo poco de casa, sólo para ir a tomar el café  y la copa”.

-Valores y creencias: Católico, aunque afirma asistir muy poco a misa.

-Trabajar y realizarse: Trabajó desde los 18 años como electricista(los últimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad está en el paro (prejubilación) y manifiesta que “lo que cobro es suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya que mis hijos trabajan todos”.

-Recreo: No actividades recreativas.

-Aprendizaje: Pedro muestra inquietud por conocer el resultado de la prueba de la tuberculina y posibles consecuencias si ésta da positivo. Al referirnos a su T.A. dice desconocer que la tuviese elevada y que no sabe cuáles son los factores que pueden influir en la misma. En cuanto a su problema de obesidad afirma “no encontrarse mal”.

2.- DIAGNÓSTICOS

            1º: Alteración de la función respiratoria relacionado con tos persistente desde hace aproximadamente 2 meses.

            2º: Alteración de la nutrición por exceso relacionado con la ingesta excesiva de alimentos manifestado por un peso superior al indicado para su talla.

            3º: Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con prácticas de salud inadecuadas, manifestado por falta de higiene (uñas sucias, mal olor corporal,…).

            4º: Déficit de actividades recreativas relacionado con falta de motivación manifestado por total sedentarismo y aburrimiento.

            5º: Ansiedad relacionada con posible proceso tuberculoso manifestado por impaciencia por conocer los resultados de las pruebas y desconocimiento del proceso patológico.

            6º: Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos.

            7º: Riesgo de deterioro de la salud relacionado con el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso, manifestado por una toma aislada de tensión arterial elevada.

3.-PLANIFICACIÓN

3.1 ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA R/C TOS PERSISTENTE DESDE HACE DOS MESES.

Objetivo:

•  Pedro alcanzará, en el plazo de una semana, un patrón respiratorio eficaz.

Actividades:

•  El paciente aumentará su hidratación para favorecer la expectoración.

•  Aconsejarle que no esté en ambientes contaminados sino que sean sitios bien ventilados, …

•  Intentar suprimir el tabaco.

•  Evitar cambios de temperatura.

•  Enseñarle a toser: Explicarle ejercicios de expectoración, …

3.2 ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO R/C INGESTA EXCESIVA DE ALIMENTOS M/P UN PESO SUPERIOR AL INDICADO PARA SU TALLA:

Objetivos:

•  En la primera semana:

o Pedro será capaz de identificar, con la información que le demos, los patrones de alimentación que contribuyen a ganar peso y a aumentar sus cifras de T.A. y las ventajas que supone reducirlos o eliminarlos para conseguir un mejor nivel de salud.

o Pedro se comprometerá a modificar su modelo de ingesta adaptándolo a sus necesidades.

o Pedro se comprometerá a realizar alguna actividad física diariamente, aumentando así su gasto energético.

o Pedro mostrará una pérdida de peso progresiva en el plazo de un mes.

Actividades:

•  Aumentar la conciencia de Pedro sobre la cantidad y tipo de alimentos que consume y las consecuencias de la ingestión de los mismos.

•  Enseñarle cuales son los alimentos de bajo contenido calórico, y los que debe eliminar de su dieta, por su alto contenido en sal, grasa, …

•  Enseñarle técnicas de modificación de la conducta alimentaria: No picar entre horas, no comer hasta saciarse, …

•  Establecer conjuntamente objetivos para la pérdida de peso realistas.

•  Planificar un programa de actividad diaria, para combatir el sedentarismo: Paseos cada vez de más tiempo y longitud, …

3.3.-ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C PRÁCTICAS DE SALUD INADECUADAS M/P FALTA DE HIGIENE.

Objetivos:

•  En la primera consulta:

o Pedro será capaz de identificar los estilos de vida que promueven la salud(higiene, dieta sana…)

o Pedro conseguirá ser consciente de la necesidad de mantener unos hábitos de higiene diarios.

Actividades:

•  Aumentar el conocimiento de Pedro sobre la importancia que tiene el mantener una higiene adecuada(ducha diaria, uñas limpias y recortadas, pelo aseado, …).

•  Explicarle la necesidad de hacer una buena prevención primaria.

3.4.- DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C FALTA DE MOTIVACIÓN M/P TOTAL SEDENTARISMO Y ABURRIMIENTO

Objetivos:

•  Pedro será capaz de reconocer, en la primera consulta , la importancia de realizar alguna actividad recreativa para combatir su aburrimiento.

•  Pedro, tras la primera consulta, mostrará interés por realizar alguna actividad recreativa y la llevará a cabo.

Actividades:

•  Estimular a Pedro para que ocupe su tiempo libre.

•  Planear una actividad que a Pedro le guste, y que pueda realizar frecuentemente.

•  Evitar el uso de la televisión como fuente principal de recreo.

•  Explicarle a la familia la  importancia de que animen a Pedro a realizar alguna actividad lúdica.

3.5.-    ANSIEDAD R/C POSIBLE PROCESO TUBERCULOSO M/P IMPACIENCIA POR CONOCER LOS RESULTADOS.

Objetivos:

•  Pedro será capaz de describir, tras realizarle la prueba del PPD, su grado de ansiedad y cuales son los factores que la generan.

•  Pedro experimentará un aumento de bienestar psicológico, antes de conocer los resultados.

Actividades:

•  Valorar nivel de ansiedad: leve, moderada, grave, pánico.

•  Disminuir en lo posible el estado de ansiedad, explicándole a Pedro todas las dudas que tenga y el curso y tratamiento de la enfermedad en caso de que la padezca.

3.6.-MANEJO INEFICAZ DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS.

Objetivos:

•  Pedro será capaz de describir, tras la información que le demos, las causas y factores que contribuyen a los síntomas (peso elevado, HTA) y el régimen a emplear para controlarlos.

•  Pedro conseguirá, al cabo de 15 días, llevar a cabo las conductas saludables necesarias para lograr la posterior recuperación de su estado de salud.

Actividades:

•  Identificar cuál es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente.

•  Explicarle lo que él desconozca de estas patologías.

•  Fomentar una participación activa de Pedro y su familia.

3.7.-RIESGO DE DETERIORO DE LA SALUD R/C DESCONOCIMIENTO SI EL PACIENTE ES HIPERTENSO O NO M/P TOMA AISLADA DE T.A ELEVADA.

Objetivos:

•  Diagnóstico de la HTA si ésta estuviera presente en el paciente en el plazo de 3 semanas.

Actividades:

•  Tomar la T.A. 2 días más a razón de una por semana y hallar la media para poder diagnosticar la HTA.

4.- EJECUCIÓN

            La ejecución de este P.A.E. fue llevada a cabo durante el mes de Enero del 2001, tiempo en el que estuve realizando las prácticas de Atención Primaria en el centro de salud de Mariñamansa.

            Tengo que decir que tras conocer a Pedro (al segundo día de prácticas), y que el enfermero con el que yo estaba en consulta le abriera la historia clínica, decidí realizarle a él el P.A.E. Al tener que conocer el resultado de la prueba de la tuberculina, Pedro tuvo que regresar a los 3 días que fue cuando yo aproveché para comentarle mi decisión a él y a su esposa y explicarle un poco en que consistía y como lo llevaríamos a cabo.

            Ese primer día, 12/1/01, intenté enfocar la conversación desde el punto de vista de las patologías más importantes que tenía Pedro (o que podía tener, ya que la HTA aún no la tenía totalmente determinada). Le expliqué la importancia que tenía el que empezara a realizar una dieta, tanto por su elevado peso como por su tensión elevada y le hablé un poco de las posibles complicaciones que podían surgir si no les prestaba la atención necesaria.

            Día 19/1/01: Segunda visita del paciente a la consulta. Cogí la segunda toma de TA con unas cifras de 175/120, en MSI y, 160/115 en MSD. Después aproveché para darle una charla sobre los alimentos de 5 minutos y le di una tabla de alimentos (Anexo I) para que la viera con calma en casa y pudiera hacerme alguna pregunta en la siguiente visita. También hablamos 10 minutos sobre la importancia de que haga actividades recreativas fuera de su entorno familiar. Finalmente, le di cita para una semana después.

            Día 25/1/01: Hago una nueva medición de la T.A. con los siguientes resultados, MSI 170/110 y MSD 155/105. Peso al paciente que afirma ya estar realizando dieta.

Diagnóstico 1:

•  Le expliqué la importancia que tenía el mantener una buena hidratación, y le propuse que bebiera la mayor cantidad de líquido posible para favorecer la expectoración.

Diagnóstico 2:

•  Con unas tablas de alimentos le mostré que alimentos tenían un elevado contenido calórico o de sal y que por tanto debía eliminarlos de su dieta y, por otro lado, que alimentos eran los más saludables para él.

•  Le expliqué la importancia que tenía el no picar entre horas, no comer hasta saciarse…

•  Le entregué una dieta diciéndole que era muy importante que se ajustara a ella lo más posible(Anexo II)

•  Pautamos también una serie de actividades para evitar el sedentarismo:

o Caminar durante una hora por las mañanas.

o No acostarse después de las comidas

o A media tarde volver a caminar otra hora.

o Intentar realizar cualquier otra actividad como por ejemplo: ir a nadar 3 días a la semana, clases de aeróbic o relajación…

•  En todas estas actividades hice partícipe a su mujer ya que es ella la que prepara la comida en casa y, además, al acompañar a Pedro en estas actividades hace que el se anime a realizarlas con más facilidad.

Diagnóstico 3:

•  Le explico a Pedro la importancia de ducharse diariamente, de cepillarse los dientes, recortar las uñas… para evitar posibles patologías secundarias. Asimismo, también hago hincapié en que es importante mantener una buena presencia frente a los demás, con ropa limpia,…

Diagnóstico 4:

•  Hablo con Pedro acerca de qué le gustaría hacer para ocupar su tiempo libre. Pedro me dice que echa un poco de menos a los amigos de Barcelona, porque cuando iba a tomar el café siempre jugaban una partida. Le animo para que, cuando sale aquí a tomar el café intente entablar amistad con los demás, para poder hacer lo mismo.

            También me dice que le gusta la pesca y todo lo relacionado con las setas. Le explico que aquí en Orense hay asociaciones dedicadas al estudio y recolección de las mismas y que puede hacerse socio e ir a los cursos que ofrecen.

Diagnóstico 5:

•  Le pregunto a Pedro qué es lo que le produce ansiedad. Pedro me contesta que teme que le digan que padece una tuberculosis, pues conoce muy poco de ella, sólo lo que se habla en la calle, que puede contagiar a su familia porque se transmite vía aérea… Le explico a Pedro en que consiste esta enfermedad, como cursa y el tratamiento de la misma así como que es necesario tratar a su familia en caso de que él la presente. Le explico que aunque es un tratamiento largo, es sencillo y que hoy en día no tiene mayores complicaciones.

Diagnóstico 6:

•  Le explico a Pedro en que consiste la HTA, que factores la favorecen, como controlarla,…

•  Vuelvo a hacer hincapié en la importancia de bajar peso, realizar ejercicio…

Diagnóstico 7:

             Realizo las mediciones de la T.A., obteniendo:

                         19/1/01: MSI: 175/120

                                       MSD: 160/115

                        25/1/01: MSI: 170/110

                                       MSD: 155/105

            Por tanto, al calcular la media, supera en ambos brazos el margen normal lo que lo diagnostica como Hipertenso.(Anexo III).

4.-EVALUACIÓN

Diagnóstico 1: Alteración de la función respiratoria r/c tos persistente desde hace aproximadamente dos meses: A los 12 días de iniciar el tratamiento médico y de seguir las indicaciones hechas por mi, Pedro afirmaba que ya no tenía tos.

Diagnóstico 2: Alteración de la nutrición por exceso r/c la ingesta excesiva de alimentos m/p un peso superior al indicado para su talla: A lo largo del mes que duraron mis prácticas Pedro bajó 3 kilos. Afirma haber reducido la ingesta de alimentos ricos en calorías, caminar sobre una hora y media por las mañanas y acudir una o dos veces a la semana a la piscina del pabellón.

Diagnóstico 3: Alteración en el mantenimiento de la salud r/c prácticas de salud inadecuadas m/p falta de higiene: Aunque éste fue un tema un tanto difícil de tratar, en las últimas visitas a consulta Pedro presentaba un aspecto mucho más aseado

Diagnóstico 4: Déficit de actividades recreativas r/c falta de motivación m/p total sedentarismo y aburrimiento: Al finalizar este estudio Pedro todavía no realizaba ninguna actividad lúdica ni se anotó en ninguna asociación como habíamos comentado.

Diagnóstico 5: Ansiedad r/c posible proceso tuberculoso m/p impaciencia por conocer los resultados de las pruebas: La ansiedad que sufría Pedro se disipó rápidamente al conocer el resultado de las pruebas y saber que no padecía la enfermedad.

Diagnóstico 6: Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos: Pedro, afirma que no es capaz de disminuir la sal de las comidas pero dice que si se abstiene de ingerir los alimentos que le mostráramos en las tablas que tenían un alto contenido en sal.

Diagnóstico 7: Riesgo de deterioro de la salud r/c el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso m/p una toma aislada de tensión arterial elevada. Conseguí diagnosticar al paciente como hipertenso, por lo que el objetivo está cumplido. Además permitirá poder establecer un nuevo plan de cuidados en el que se incluya un diagnóstico y unas actividades relacionados con la HTA que padece Pedro que contribuyan a mejorar su salud presente y futura.

Por tanto, podemos decir que los objetivos planteados en la planificación fueron llevados a cabo excepto:

            -Los objetivos planteados para el Dx 4 (Realizar alguna actividad lúdica)

            -Los objetivos planteados para el Dx 2, aunque fueron llevados a cabo, necesitaríamos de más tiempo para saber si realmente Pedro los alcanzará.

5.- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE:

            Cuando iba a terminar mi periodo de prácticas hablé con Pedro de la necesidad de que él continuase yendo a consulta, para que su enfermero pudiese ir evaluando sus progresiones en cuanto al régimen y para que le siguiese realizando un control periódico de sus cifras de T.A.

            Asimismo, lo animé para que se anotara en alguna asociación relacionada con sus gustos y para que pusiera en práctica alguna actividad recreativa.

6.-BIBLIOGRAFÍA:

• “Manual de Diagnósticos de Enfermería” 5ª Edición L.J. Carpenito. Mc.Graw-Hill Interamericana.

• Apuntes de la asignatura “Aplicación práctica de la Metodología de los cuidados de enfermería”

• “Diagnóstico de Enfermería” Adaptación al contexto español. Guía de bolsillo. Ediciones Díaz de Santos, S.A.