Caso 4 Aplicacion De Las 14 Necesidades Ba

Número identificación: Adultos 0004

INTRODUCCIÓN:

El P.A.E. es un método sistemático, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoración, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; después se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnósticos de enfermeria estan recogidos por la NANDA. A continuación se hace una Planificación de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermería en colaboración con el paciente y su familia con el propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarán durante la Ejecución. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluación. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso.

Mediante la elaboración del P.A.E. es la única forma que tiene enfermería para que se le valore su trabajo debido a que queda registrado por escrito.

0.1. OBJETIVOS DEL TRABAJO:

• Conseguir cubrir en todo momento tanto necesidades físicas como psíquicas del paciente y que su estancia hospitalaria sea lo más agradable posible y con la mayor calidad de vida.

• Implicar al paciente, a su familia y en general a todo su entorno en la consecución y mantenimiento de su salud.

• Realizar un seguimiento del paciente completo y exhaustivo tanto intrahospitalario como extrahospitalario.

• Proporcionar una atención integral e individualizada al paciente.

• Conseguir que el trabajo que llevo a cabo enfermería con ese paciente se vea valorado y reflejado en el P.A.E.

0.2. OBSTÁCULOS:

• Falta de experiencia en la elaboración del P.A.E.

• Escasa colaboración por parte del paciente, familia y personal sanitario.

• Falta de tiempo real para realizar el P.A.E.

• No ser capaz de reflejar correctamente los diagnósticos y objetivos en relación con el proceso que padece el paciente.

• No lograr la consecución de los objetivos.

0.3. MODELO:

Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

VALORACIÓN:

1.1. VALORACIÓN EN EL PREOPERATORIO:

Amable de 84 años de edad, de raza blanca, viudo, actualmente vive con uno de sus hijos y dos de sus nietos en Ourense. Tiene buenas relaciones con sus dos hijos, una hija que es con la que vive y otro hijo que vive en Madrid. Su hijo, sus nietas y su nuera lo visitan todos los veranos y él afirma que va a Madrid cuando puede y además que le gusta mucho ir de vez en cuando.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

• No hay  antecedentes familiares de interés.

• Presenta Dislipemia en tratamiento con dieta y control en su Centro de Salud.

• Malaria en la juventud.

• Hace un año le fue realizada una R.T.U. vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Amable ingresa en la planta de Urología para una intervención quirúrgica programada, debido a una recidiva de una neoformacion transicional vesical (cáncer vesical).

Acude al hospital el 08-01-01 para la intervención, acompañado por su hija y una nieta (el otro nieto esta trabajando). El paciente esta ligeramente preocupado por la frecuencia con la que se tiene que operar y piensa que puede ser algo grave. Su hija y su nieta están pendientes de él en todo momento. Se muestra impaciente por instalarse en su habitación y marcharse lo mas pronto posible después de la intervención. Pregunta continuamente si tardara mucho tiempo en marcharse y si es como la otra vez.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

(ANEXO II)

• Aspecto General: buena presencia, pelo limpio y aseado.

• Peso:59 kilogramos.

• Talla: 1’60 metros.

• T.A: 150/80 mmHg, regular.

• Tª: 36’7 Grados Centígrados.

• F.C: 60 pulsaciones por minuto, rítmico y regular.

• F.R: 17 respiraciones por minuto, con profundidad normal, rítmica, regular y con sonidos respiratorios normales.

• Dientes: portador de prótesis dental móvil la cual esta con una correcta higiene.

• Audición: dentro de los limites normales, no presenta dificultades para oír.

• Visión: un poco borrosa en ocasiones, le lloran con frecuencia per no le dificultan la visión normal. Usa gafas solo para leer y escribir.

• Dieta: pobre en lípidos la cual sigue de forma rigurosa desde que le diagnosticaron dislipemia. Le gustan todos los alimentos y presenta un buen apetito. Desde la ultima intervención bebe mucho.

• Función motora: gran movilidad.

• Piel: hidratada, caliente y sin lesiones.

• Marcha estable.

• Datos sobre su salud: sabe que tiene que cuidarse y obedece todo lo que le mandan hacer para mejorar su salud.

VALORACION POR NECESIDADES:

    1) OXIGENACIÓN: nunca ha tenido problemas respiratorios. Fumo durante mucho tiempo pero lo dejo hace 10 años. Le gusta mucho estar al aire libre.

    2) NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN: dieta pobre en grasas. Tiene buen apetito. Lo único que hecha de menos en su alimentación es tomar un vasito de vino durante las comidas. Tiene una prótesis dental y la boca en buen estado. Buena tolerancia gástrica aunque a veces tiene un poco de ardor que alivia tomando una manzana. Bebe mas de 1’5 litros de liquido al día desde la ultima intervención, antes no bebía tanto. Come mucha fruta, casi siempre una manzana antes de las comidas. Buena hidratación. Mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida.

    3) ELIMINACIÓN: Eliminación intestinal, dos deposiciones al día una por la mañana y otra por la noche, de cantidad normal y habitualmente de consistencia semiblanda. Eliminación Urinaria entre 5 y 6 veces al día, la orina emitida es sanguinolenta pero no es tan intensa como antes de la intervención anterior, que incluso expulsaba coágulos. No presenta dolor ni picor al orinar.

    4) MOVILIDAD Y POSTURA: Anda entre 4 y 5 kilómetros al día a buen ritmo, por la mañana y por la tarde; no presenta fatiga ni dolor que le impida hacer ejercicio.

    5) DESCANSO Y SUEÑO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueño que califica de reparador. No toma ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. No duerme la siesta.

    6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal.

    7) TERMORREGULACIÓN: Temperatura dentro de los limites normales. No presenta ninguna alteración.

    8) HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los días, se afeita, se arregla el pelo con mucho esmero y se pone colonia. No necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades anteriores. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidado. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratación. Buenas condiciones de higiene en la vivienda, calefacción y aunque no tienen animales en casa si visita todos  los días a un perro que tiene en una finca cercana para darle de comer.

    9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir. Debido al buen estado en que se encuentra es  un poco temerario realizando actividades consideradas peligrosas para su edad. No tiene alergias conocidas.

    10) COMUNICACIÓN: mantiene una buena comunicación con su familia diciendo siempre lo que opina. No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje, solo usa gafas para leer y escribir. Se relaciona con mucha gente, tiene muchos amigos con los que le gusta conversar sobre sus vivencias. Es muy bromista y le gusta mucho hablar.

    11) CREENCIAS Y VALORES: Manifiesta ser católico y que acude a misa todos los Domingos.

    12) RECREACIÓN Y DIVERSIONES: Lo que más le gusta es ir a una finca cercana a su casa para llevarle de comer a su perro, afilar cuchillos  y arreglar paraguas a sus amigos y conocidos, en esto pasa la mayor parte del tiempo. Le gusta hablar con sus amigos, ir al Hogar de los Pensionistas a jugar al domino, a las cartas y bailar.

    13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Esta jubilado.

    14) APRENDER: El paciente esta confuso respecto a su enfermedad ya que nunca ha estado enfermo y le resulta todo nuevo aunque solo hace un año que  también se opero de lo mismo que en esta ocasión. Muestra preocupación por tener que operarse otra vez, piensa que puede ser algo grave.

1.2. VALORACIÓN DEL POSTOPERATORIO:

• El paciente va a quirófano a las 10:00 horas del día 09-01-01, ha sido preparado, según protocolo de la planta, se le coloca vía intravenosa y sonda vesical. Firma el Consentimiento Informado (ANEXO II) y se le manda permanecer en cama hasta el momento de ir al quirófano.

• Regresa del quirófano a las 11:00 horas; viene consciente, orientado, T.A 140/70, Tª 36 grados centígrados y F.C 60 pulsaciones por minuto.

• Viene con la sonda vesical y vía venosa. Se coloca un lavador vesical continuo para eliminar los coágulos y la sangre, al principio puede salir rojo intenso para ir aclarándose progresivamente transcurridas 24 horas

• Por la tarde se prueba tolerancia con agua, con buena respuesta por parte del paciente. Durante la cena toma una sopa liquida.

• Por la noche el paciente duerme bien sin necesidad de analgesia.

2.      DIAGNÓSTICOS:

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

•  2.1.1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por sus propias palabras.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:

•  2.2.1. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en el quirófano.

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

•  2.3.1. Alteración del bienestar relacionado con postoperatorio inmediato.

•  2.3.2. Dolor relacionado con intervención quirúrgica.

•  2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

•  2.3.4. Riesgo de alteración mental relacionada con cambios en el equilibrio electrolítico.

•  2.3.5. Riesgo de infección relacionado con la presencia de la sonda vesical.

•  2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con retirada de la sonda vesical.

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

2.1.1. Ansiedad relacionada con falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por sus propias palabras.

• Objetivo general:

o El paciente disminuirá su ansiedad antes de la intervención.

• Objetivos específicos:

o El paciente expresara sus inquietudes especificas.

o El paciente en el plazo de 24 horas expresara una mejoría en su nivel de ansiedad.

• Actividades:

o Proporcionar seguridad y bienestar al paciente mediante conversaciones tranquilas, mostrando empatía y hablándole tranquilamente.

o Evitar el contacto con otros pacientes que también tengan ansiedad.

o Adaptar el plan de enseñanza a las inquietudes del paciente en particular.

o Efectuar la enseñanza preoperatoria correctamente.

o Preguntar al paciente lo que sabe sobre la cirugía que se le va practicar.

o Cualquier punto especifico deberá ser contestado por él medico.

o Animar al paciente a que haga preguntas y exprese sus inquietudes.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:

2.2.1. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en quirófano.

• Objetivo general:

o Evitar cualquier traumatismo o lesión durante el tiempo que permanezca el paciente en el quirófano.

• Objetivos específicos:

o El paciente será trasladado cuidadosamente para evitar traumatismos.

o El personal encargado del transado, recepción y permanencia del paciente en el quirófano conocerán las medidas necesarias para evitar que el paciente sufra lesión de algún tipo.

• Actividades:

o Tranquilizar al paciente en su llegada al quirofano, explicandole el entorno que le rodea de una forma amable y cortes.

o Presentar a los miembros del equipo.

o Explicarle lo que se le va hacer para evitar cualquier reacción violenta.

o Colocar la parte anestesiada en una posición cómoda, evitando traumatismos y presiones.

o No dejar al paciente solo durante su estancia en el quirófano.

o Animar al paciente a pedir ayuda siempre que lo necesite.

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

2.3.1. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.

• Objetivo general:

o El paciente estará lo más cómodo posible durante el tiempo de permanencia en la sala de Recuperación.

• Objetivos específicos:

o El paciente tendrá conocimientos de porque tiene que estar en esa sala.

o La enfermera tendrá los conocimientos necesarios de cómo debe tratar al paciente durante su estancia en esta sala.

o Evitar el manejo brusco del paciente en el traslado.

• Actividades:

o Preparación de la cama postoperatoria, con protección adicional en la cabecera y en la parte media con objeto de hacer más fáciles los movimientos en caso de vomito, defecación o micción.

o La enfermera debe presentarse y hablar con el paciente de forma cordial.

o Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita.

o Explicar al paciente el motivo por el que esta allí y el tiempo que tardara en ser trasladado a la planta.

o El paciente debe tener cerca, pañuelos desechabais, equipo para tomar las constantes vitales, equipo necesario para el tipo de cirugía a la que fue sometido y timbre.

o La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control riguroso de las constantes vitales para detectar cualquier tipo de complicación.

o Evitar que el paciente pase frío.

o La enfermera de la unidad de recuperación informara a la enfermera de planta por teléfono sobre la estancia del paciente en la sala de Recuperación.

2.3.2. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.

• Objetivo general:

o El paciente presentara alivio del dolor en el plazo de 1 día.

• Objetivos específicos:

o El paciente será capaz de expresar verbalmente cuando sienta dolor y pedir analgesia.

o El paciente tendrá los conocimientos necesarios para saber las molestias propias de su intervención.

o El paciente presentara alivio del dolor tras la administración de medidas de analgesia y terapéuticas.

• Actividades:

o Aportar al paciente información necesaria sobre el origen del dolor y duración si se conoce.

o Animar al paciente a avisar cuando tenga dolor mediante un timbre que tendrá a su disposición.

o Prestar atención a cualquier cambio en las características del dolor como son duración, intensidad y localización.

o Enseñar medidas de alivio del dolor como respiración rítmica, escuchar música…

o Después de administrar la medicación para aliviar el dolor, valorar su eficacia.

o Hacer comprender al paciente que no nos molesta que nos llame cada vez que tenga dolor.

2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

• Objetivo general:

o El paciente no mostrara signos o síntomas de hemorragia durante su estancia hospitalaria.

• Objetivos específicos:

o Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas propios de una hemorragia.

o El personal vigilara constantemente la posible presencia de síntomas y signos de hemorragia.

• Actividades:

o Durante las primeras 24 horas tras la operación toma de constantes vitales cada 8 horas.

o Vigilancia de cantidad de liquido drenado, el drenaje puede ser de color rojo oscuro después de la intervención debiendo pasar a rosa sanguinolenta transcurridas 24 horas.

o Estar pendientes de la aparición de hipotensión, aumento de la frecuencia del pulso y la presencia de un drenaje de color rojo vivo y espeso ya que podría indicar hemorragia arterial en el área intervenida.

2.3.4. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.

• Objetivo general:

o El paciente presentara un estado mental optimo durante su estancia en el hospital.

• Objetivos específicos:

o La familia tendrá conocimientos  respecto a la necesidad de que informen de cualquier cambio mental que se produzca en relación con el estado habitual del paciente.

o El personal sanitario conocerá los síntomas que nos deben orientar a una posible alteración del  equilibrio electrolítico.

• Actividades:

o Vigilar al paciente para identificar síntomas como confusión, cefaleas, apatía, debilidad, hipertensión, contracciones musculares involuntarias y convulsiones.

o Hacerle preguntas sobre su edad, donde se encuentra y motivo del ingreso para valorar su estado mental.

o Administrar el tratamiento medico necesario en caso de que se presente esta situación.

2.3.5. Riesgo de infección relacionada con la presencia de Sonda Vesical.

• Objetivo general:

o El paciente no presentara infección durante su estancia hospitalaria, ni tras el alta, debido a la presencia de Sonda Vesical.

• Objetivos específicos:

o La enfermera tendrá los conocimientos necesarios relacionados con la colocación de la sonda de la forma más aséptica posible.

o El paciente será capaz de identificar síntomas y signos relacionados con la infección urinaria.

o El paciente adoptara medidas destinadas a prevenir la infección.

• Actividades:

o Realizar la técnica de sondaje vesical de la forma más aséptica posible.

o Fomentar una ingesta de líquidos mínima de 2 a 3 litros al día.

o Mantener  la bolsa de drenaje por debajo del nivel vesical del paciente  para impedir la infección por reflujo de orina.

o Detectar la presencia de temperatura elevada, picor, dolor y observar las características y volumen de la orina ya que nos pueden orientar hacia la presencia de infección.

o Administrar medicación tras el alta de forma preventiva.

o Controlar la posición de la sonda evitando que este pinzada de forma accidental.

2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.

• Objetivo general:

o Recuperación de la función urinaria normal después de la retirada de la sonda vesical.

• Objetivos específicos:

o El paciente tendrá los conocimientos necesarios sobre la posible incontinencia urinaria después de la retirada de la sonda vesical.

• Actividades:

o La enfermera explicara al paciente minuciosamente lo que va ha sentir tras la retirada de la sonda vesical.

o La enfermera tranquilizara al paciente indicándole que la incontinencia es normal y que en poco tiempo se restablecerá su función urinaria normal.

o Indicar al paciente que no es preciso el tratamiento medico.

3.EJECUCIÓN:

Día 08-01-01:

Amable ingresa en la planta de Urología para una R.T.U vesical, sobre las 15:00 horas y se le aplica el protocolo de acogida de la planta. Es mi primer contacto con él, realizo la entrevista y la Valoración.

Día 09-01-01:

Preparo los Diagnósticos de enfermería del preoperatorio, intraoperatorio y realizo la Planificación en colaboración con el paciente finalmente se lleva a cabo lo anterior durante la Ejecución.

A las 10:00 horas es trasladado a quirófano para regresar a las 11:00 horas. Cuando llega le realizo la Valoración postoperatoria, los Diagnósticos y le elaboro la Planificación en colaboración con el paciente finalmente se pone en practica mediante la Ejecución todos los planes anteriormente propuestos.

Día 10-01-01:

Se continua con la Planificación elaborada el día anterior y la Ejecución.

Amable esta siempre acompañado por algún miembro de su familia. Esta muy contento porque el agua del lavador apenas sale manchada de sangre y además se imagina que pronto le darán el alta.

Día 11-01-01:

Durante la visita del él medico le dio el alta, Amable se alegro mucho. Hacemos una Evaluación general y comprobamos que todos los objetivos fueron cumplidos. Se quita la Sonda Vesical y la vía venosa.

Amable se marcha de Alta a las 15:00 horas acompañado por su familia, se despide de todos los miembros del equipo agradeciendo la atención recibida.

Se le entrega el informe medico y se le explican los cuidados que debe  seguir en su domicilio, indicándole que acuda a la enfermera de su Centro de Salud si tiene cualquier problema.

4. EVALUACIÓN:

Todos los objetivos planteados han sido resueltos de forma satisfactoria durante el tiempo que el paciente permaneció en la unidad.

• 4.2.1.1. El paciente logró reducir su ansiedad antes de la operación.

• 4.2.2.1. El paciente no sufrió ninguna lesión en el tiempo de permanencia en el quirófano.

• 4.2.3.1. El paciente logró elevar su nivel de bienestar durante su estancia en el postoperatorio inmediato.

• 4.2.3.2. No refirió dolor durante su estancia en el hospital.

• 4.2.3.3. El paciente no presento signos ni síntomas de hemorragia.

• 4.2.3.4. El paciente no presento alteración mental de ningún tipo.

• 4.2.3.5. No presento ningún síntoma o signo de infección durante su estancia en el hospital.

• 4.2.3.6. El paciente presento una leve incontinencia que desapareció en pocas horas.

5. INFORME DE ENFERMERIA  AL ALTA:



Amable Rodríguez Yañéz, 84 años de edad, ingreso en la unidad de Urología el día 08-01-01, para una R.T.U vesical. permanece en la unidad cuatro días en los que no ocurre ningún problema a destacar. El paciente fue dado de alta el 11 de Enero de 2001.



DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención.

2. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en el quirófano.

3. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.

4. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.

5. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

6. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.

7. Riesgo de infección relacionado con la presencia de Sonda Vesical.

8. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Septo Cipro 500 un comprimido desayuno y cena, durante 5 días.

RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA:

• El paciente debe ingerir abundantes líquidos entre 2 y 3 litros al día.

• Comunicar cualquier alteración de su  estado normal.

• Debe acudir a revisión el día 31 de Enero de 2001 a las 11:00 horas en la primera planta consulta externa de urología.