Antecedentes personales

• Hipertensión Arterial.
  
• Obesidad.
  

Intervenciones:

• Apendicetomía
  
• Varicosis en ambos MMII
  

Antecedentes familiares

• Padre: Fallecido (Cardiopatía, Enfermedad neurológica: Demencia senil)
  
• Madre: HTA. Artrosis (Rodilla)
  
• Hermano: Cardiópata ( Valvulopatía)
  
• Abuela materna: ACVA
  

Etapas del P.A.E.

1. Valoración

• Es la primera fase del P.A.E. pudiéndose definir como progreso organizado, sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.
  

La valoración la realizo en cuatro fases:

• Recogida de datos (datos subjetivos, objetivos, históricos) mediante
  
• La entrevista clínica, la observación, y la exploración física.
  
• Validación de datos, asegurándonos que la información se ha reunido es verdadera.
  
• Organización de datos, agrupando la información de tal forma que nos ayude la identificación de problemas.
  

Documentación y registro de la valoración.

• Los datos recogidos según las categorías de Marjory Gordon (1987)que estableció 11 patrones funcionales en el marco de un sistema holístico-humanista de salud.
  
• Patrón de percepción y mantenimiento de salud.
  
• Fumadora de 10 cigarros/día desde los 22 años.
  
• Bebedora escasa de alcohol ( un vaso de vino/día )
  
• Bebe aproximadamente un litro de café/día.
  
• Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas.
  
• En cuanto a su boca tiene buen aspecto, no es portadora de prótesis dentarias y dice visitar una vez al año al dentista.
  
• En estos momentos la paciente es consciente de su enfermedad y del esfuerzo diario que le supone afrontarlo.
  
• Patrón nutricional metabólico.
  
• Peso: 102 Kg
  

Talla: 1,50 m

• I.M.C.: 46% (2002).=OBESIDAD SEVERA.
  

El sobrepeso se suele acompañar de H.T.A. y aumento de colesterol, de ahí la importancia de mantener un peso corporal correcto.

La paciente dice tener una alimentación variada, con conocimiento de su estado y las dietas aconsejadas. Se le informa en todas las consultas del beneficio de la perdida de peso, sin embargo el 20- 08- 2001 su peso era de 100 kg y el 20- 02- 2002 es de 102,5 kg.

Herminia afirma tener 1dieta pobre en grasa pero dice: “de vez en cuando me permito algún capricho que otro, sobre todo con el café de la merienda”. Remarca en varias ocasiones que se mantiene activa gracias al café que toma, que suele ser aproximadamente 1litro/día.

Tiene la piel bien hidratada aunque de vez en cuando sufre pequeñas lesiones en los miembros inferiores, con alteración de la continuidad de la piel.

• Hace años fue intervenida de varicosis en MMII y actualmente presenta inicios de venas varicosas.
  
• Actualmente la integridad de la superficie cutánea es completa.
  
• Patrón de eliminación
  
• No presenta problemas de eliminación.
  
• Defeca una vez al día sin problemas y casi siempre en el mismo momento.
  
• La paciente posee 1 buen control de esfínteres.
  
• Los patrones de la eliminación urinaria no están alterados.
  
• Patrón actividad-ejercicio
  

La paciente es conocedora de los beneficios de la realización de ejercicio como:

• Mejora de la capacidad física.
  
• Menor trabajo del corazón para un mismo grado de esfuerzo.
  
• Menor elevación del pulso y T.A.
  
• Mayor tolerancia al esfuerzo.
  
• Disminuyen las cifras colesterol
  
• Disminuye riesgo de trombosis.
  
• Disminución de la ansiedad y el temor.
  
• Mejorar la capacidad de pulmón.
  

A pesar de aconsejarle ejercicios (pasear es lo mas habitual) al menos 3-4 veces por semana durante 1h, la paciente refiere llevar un estilo de vida en el que la movilidad es mínima. Realiza las tareas de casa diariamente, va de compras y el dia que mas se aleja de su hogar es el día que viene a consulta.

No presenta edemas ni calambres pero si varices, a pesar de haber sido intervenida anteriormente.

• F. C.= 74lat/min
  
• F.R.= 16 resp/min.
  
• P.A.S.= 140 mmHg
  
• P.A.D.= 70 mmHg
  

Indice de Katz de las actividades de la vida diaria= es independiente en todas ellas

2. Diagnostico

• Es la segunda fase del P.A.E. y se define como un enunciado del problema real o potencial del paciente que requiera de la intervención de Enfermería con el objetivo de resolverlo o disminuirlo.
  
• Diagnostico de Enfermería real: se refiere a una situación que existe en el momento actual.
  
• Problema potencial: se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.
  
• Un diagnóstico de Enfermería no es sinónimo de uno medico.
  

Diagnósticos

• Alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p IMC:46%.
  
• Deterioro de la movilidad física r/c exceso de peso m/p la disminución de las actividades realizadas.
  
• Alteración del patrón del sueño r/c trastornos emocionales y consumo elevado de cafeína manifestado verbalmente por ella. (“Me cuesta mucho conciliar el sueño”).
  
• Alteración de los procesos familiares r/c el abandono de su hijo y el trabajo del cónyuge manifestado verbalmente por ella. (“Paso mucho tiempo sola”)
  
• Aislamiento social r/c su aspecto físico manifestado verbalmente por ella.
  

3. Planificación

En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería que conduzcan a la persona a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. Se subdivide en:

• 3.1. Establecer prioridades en los cuidados
  
• 3.2. Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados.
  
• 3.3. Elaboración de las actuaciones de enfermería.
  

• A.- Alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p IMC: 46%.
  

Objetivo 1

• La paciente identificará los patrones de alimentación que contribuyen a ganar peso en un periodo de una semana.
  

Actividades 1

• Revisar los alimentos de alto y bajo contenido calórico.
  
• Enseñarle el uso de un diario dietético durante esa semana (¿ que, cuando, donde y por que ha comido…?)
  
• Revisar el diario dietético con la paciente para señalar los patrones que afectan a la ingesta. (tiempo y lugar)
  

Objetivo 2

• La paciente disminuirá su peso en dos kilogramos en los primeros 20 días.
  

Actividades 2

• Explicarle la importancia que tiene la pérdida de peso para su estado
  
• Ayudarle a establecer objetivos realistas, es decir disminuir la ingesta oral de calorías. Aportarle dietas específicas.
  
• Enseñarle técnicas de modificación de conductas:
  

1. No comer mientras se realizan otras actividades.
   
2. Beber un vaso de agua inmediatamente antes de comer
   
3. Utilizar platos pequeños
   
4.  Comer de forma lenta y masticar completamente
   

• Disminuir la ingesta de sodio ( con ello conseguiremos también un cuidado de la T.A ).
  
• Planificar conjuntamente con la paciente un programa diario para realizar ejercicio: caminar.
  
• Remitirle a grupos de apoyo de personas que tratan de perder peso y para la prevención de enfermedades cardiovasculares.
  

B.- Deterioro de la movilidad física r/c exceso de peso m/p la disminución de las actividades realizadas.

Objetivo 1

• La paciente referirá mayor movilidad en un plazo de 20 días.
  

Actividades 1

• Fomentar la realización del programa de ejercicios y que se fijen unos objetivos diarios.
  
• Hacer que la persona haga una demostración de movilización.
  
• Enseñarle a aplicar masajes en los miembros inferiores para mejorar la circulación y la varicosis.
  
• Hacerle comprender que el permanecer periodos largos de tiempo de pie y quieta favorecen la aparición de venas varicosas.
  

C.- Alteración del patrón del sueño r/c trastornos emocionales y consumo elevado de cafeína manifestado verbalmente por ella. (“Me cuesta mucho conciliar el sueño”).

Objetivos 1

• La persona deberá describir los factores que impiden e inhiben el sueño en un plazo de una semana.
  

Actividades 1

• Explicar los beneficios de la disminución del consumo de sustancias excitantes como el café.
  
• Establecer con la persona un horario de sueño.
  

Objetivo 2

• La paciente entenderá y realizará técnicas de modificación del sueño en una semana.
  

Actividades 2

• Enseñar técnicas de relajación:
  

1. Tensión y relajación muscular con diferentes partes del cuerpo.
2. Inspirar y expirar lenta y profundamente.

• Explicarle los beneficios de un ambiente relajado y estable.
  

D.- Alteración de los procesos familiares r/c el abandono de su hijo y el trabajo del cónyuge manifestado verbalmente por ella. (“Paso mucho tiempo sola”)

Objetivo 1

• La persona expresara constantemente sus sentimientos al profesional de Enfermería
  

Actividades 1

• Crear un ambiente intimo que sirva de apoyo entre la enfermera y la paciente.
  
• Mostrar el interés de la enfermera por su situación
  
• Apoyar al individuo cuando se desahogue
  
• Animar a la persona a que hable de sus sentimientos y las razonas de que existan.
  

Objetivo 2

• La paciente mostrara interés en recursos externos adecuados en el mínimo espacio de tiempo.
  

Actividades 2

• Proporcionar información acerca de profesionales ( logopedas, psicólogos…) o instituciones de apoyo para estabilizar una rutina en la alteración del sueño y establecer comunicación y lazos afectivos.