Personales

• Preguntamos a la madre sobre la historia sanitaria pasada del paciente y nos dice que desde pequeño ha tenido problemas de páncreas, tomando como tratamiento Pankreoflat, pero desde hace unos años (no sabe exactamente desde qué edad), los problemas han remitido y ya no toma medicación.
  

Familiares

• Abuela materna fallecida hace un año debido a un cáncer de pulmón.
  
• Abuela paterna padece Alzheimer desde hace dos años.
  
• Resto sin interés.
  

Motivo de ingreso

• El paciente es trasladado de UCI donde se le objetiva la existencia de una HTA severa e insuficiencia renal. El 4-11-01, causa alta en este servicio para ingresar en la planta de nefrología.
  

Exploración física

• Consciente, orientado.
  
• Tensión arterial: 140/90.
  
• Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
  
• Afebril.
  
• Palidez de piel y mucosas.
  
• Altura: 1’78 m.
  
• Peso: 70 kg.
  
• Edemas maleolares.
  

Valoración según el modelo de Virginia Herderson (necesidades humanas básicas)

Necesidad de oxigenación

• Respiración con ritmo y amplitud normal.
  
• Presenta palidez de piel y mucosas.
  
• Tensión arterial: 130/90
  
• Pulso: 68 pulsaciones por minuto.
  
• Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
  

Necesidad de nutrición e hidratación

• Come de todo, aunque asegura que no le gusta el pescado, pero su madre le obliga a comerlo.
  
• Ha experimentado un ligero aumento de peso en los últimos meses.
  
• Bebe aproximadamente 1’5 l de agua al día. No toma alcohol.
  

Necesidad de eliminación

• Hábito intestinal: una vez al día normalmente. A veces cada 2 o 3 días.
  
• Hábito urinario: afirma no tener ningún problema, ni haber notado nada raro en los últimos meses.
  

Necesidad de movimiento

• Es totalmente autónomo, aunque últimamente se encontraba siempre cansado. No podrá jugar un partido de fútbol entero, cuando antes sí lo hacía.
  
• Dos días antes de ingresar, tuvo que sentarse y descansar, para poder seguir subiendo las escaleras de su casa.
  

Necesidad de termorregulación

• Afebril.
  
• Temperatura: 36’5º
  

Necesidad de higiene

• Se ducha una vez al día, excepto cuando va a entrenar, que se ducha dos veces.
  
• Se afeita cada 2 o 3 días (cuando ve que le hace falta).
  

Necesidad de evitar peligros

• Paciente orientado, consciente y colaborador.
  

Necesidad de comunicación

• No presenta ningún problema de lenguaje ni de audición.
  
• En cuanto a la visión, desde hace unos días ve borroso.
  
• No es capaz de leer. Ni siquiera puede ver la hora en el reloj.
  

Necesidad de creencias y valores

• Es católico. Practicante a veces.
  

Necesidad de recreo

• Le gusta mucho el fútbol y en general todos los deportes. Juega en un equipo de fútbol y va a entrenar tres días a la semana.
  
• También le gusta salir por la noche con sus amigos.
  

Necesidad de aprendizaje

• Desea saber más acerca de lo que le sucede. Solo sabe que tiene la tensión arterial un poco alta y tienen que controlársela.
  

2. Exceso de volumen de líquidos r/c su enfermedad y manifestado por edema y aumento de peso.

Objetivos

• El paciente conocerá cuáles son las causas que le producen la retención de líquidos.
  
• Identificará métodos que le ayuden a prevenir el edema.
  
• Presentará una disminución del edema.
  

Actividades

• Explicar al paciente los hábitos que contribuyen a la retención de líquidos.
  
• Animar a que disminuya su ingesta de sal
  
• Mantener la extremidad edematosa elevada sobre almohadas.
  
• Proteger de lesiones la piel edematosa.
  

3. Alteración sensoperceptiva r/c deficiencia visual y manifestada por una interpretación inexacta de los estímulos ambientales.

Objetivos

• El paciente conocerá cuáles son las causas de su deficiencia visual.
  
• Identificará y eliminará los factores potenciales de riesgo si es posible.
  

Actividades

• Explicar al paciente qué le provocó esa deficiencia visual.
  
• Intentar reducir sus miedos y preocupaciones
  
• Ofrecerle explicaciones sencillas de todas las tareas
  
• Promover los movimientos dentro y fuera de la cama.
  

4. Alteración del patrón del sueño relacionado con la hospitalización y manifestado verbalmente por él.

Objetivos

• El paciente expresará cuáles son los factores que alteran su patrón de sueño
  
• Describirá técnicas que ayudan a conciliar el sueño tales como la relajación
  
• Recuperará poco a poco su patrón de sueño habitual
  

Actividades

• Enseñarle al paciente técnicas de relajación
  
• Aconsejarle no dormir durante el día realizando alguna actividad
  
• Animarle a que exprese sus temores y sentimientos
  
• Proporcionarle un ambiente tranquilo, sin ruidos y poca luz, para que le ayude a conciliar el sueño
  
• Darle un vaso de leche todas las noches, si no existe contraindicación
  

5. Déficit de conocimientos r/c su enfermedad y manifestado porque dice querer saber más sobre lo que le ocurre.

Objetivos

• El paciente expresará su deseo de adquirir conocimientos sobre su enfermedad
  
• Demostrará su comprensión sobre la información recibida
  

Actividades

• Favorecer la expresión de sus sentimientos
  
• Proporcionarle la información que necesite
  
• Hablarle lenta y tranquilamente
  
• Crear un ambiente tranquilo y relajado
  

Ejecución

4-11-01

• El paciente llega al servicio de Nefrología, procedente de UCI. Lo recibimos y lo acompañamos a su habitación, enseñándole donde está el baño, su armario y todo lo que necesite.
  
• Es portador de vía periférica en MSI y a tratamiento con labetalol intravenoso.
  
• Tomamos constantes vitales. Tensión arterial 140/90. Pulso 68. Afebril.
  
• Hacemos entrevista y valoración. Acompañado por sus padres.
  

5-11-01

• Apenas durmió durante la noche. Sacamos sangre para analítica y se recoge orina para análisis (ver ANEXO 1).
  
• Revisamos vía intravenosa. Se retira tratamiento con labetalol por prescripción médica.
  
• Viene a visitarlo el médico y le informa que al día siguiente se le realizará una biopsia renal ( ver ANEXO 2). Le explica en qué consiste el procedimiento.
  

Surgen dos nuevos diagnósticos:

1. Ansiedad relacionado con el procedimiento quirúrgico y manifestado por la inquietud del paciente.

Objetivos

• El paciente deberá experimentar una disminución de su ansiedad
  
• Sabrá utilizar métodos que le ayuden a enfrentarse a la ansiedad
  
• Describirá su propia ansiedad
  

Actividades

• Valorar el nivel de ansiedad
  
• Permanecer junto al paciente, escuchándole y hablándole tranquilamente
  
• Evitar ansiedad recíproca
  
• Transmitir sensación de comprensión
  
• Resolver sus dudas
  
• Planificación conjunta de actividades y metas
  

2. Riesgo de infección relacionado con manipulación de herida quirúrgica.

Objetivos

• El paciente estará libre de procesos infecciosos durante la hospitalización.
  

Actividades

• Valorar todos los días signos y síntomas de infección: calor, rubor, dolor, inflamación.
  
• Lavado de manos meticuloso antes de manipular la herida.
  
• Técnica aséptica
  

Realizada la evaluación a los 6 días del ingreso comprobamos si todos los objetivos han sido cumplidos.

El único diagnóstico que persiste en el momento del alta es el número 4, alteración del patrón del sueño (realizadas todas las actividades tanto por el paciente como por el personal de enfermería), aunque nos comenta que una vez en casa, seguro que duerme mejor.

Los objetivos que surgen como consecuencia de la realización de la biopsia renal han sido cumplidos. El paciente no padeció infecciones durante su estancia hospitalaria y mostró una disminución de su ansiedad antes de la realización de la biopsia renal.

Informe de enfermería al alta

Resumen de ingreso y estancia hospitalaria

• El paciente ingresa en UCI (procedente de urgencias) donde se le detecta una HTA severa (220/140) e insuficiencia renal. Se inicia tratamiento con labetalol con lo que se logra controlar la tensión arterial y posteriormente es trasladado a la planta de Nefrología.
  

Diagnóstico médico

• Insuficiencia renal
  

Diagnósticos de enfermería

• a) Fatiga relacionada con fracaso renal y manifestada por dificultad para realizar las actividades diarias y una disminución del rendimiento.
  
• b) Exceso de volumen de líquidos relacionado con deficiencia visual y manifestado por una interpretación inexacta de los estímulos ambientales.
  
• c) Alteración sensoperceptiva relacionado con deficiencia visual y manifestado por una interpretación inexacta de los estímulos ambientales.
  
• d) Alteración del patrón del sueño relacionado con la hospitalización y manifestado verbalmente por él.
  
• e) Déficit de conocimientos relacionado con su enfermedad y manifestado porque dice querer saber más sobre lo que le ocurre.
  

Dos nuevos diagnósticos debido a biopsia renal:

• a) Ansiedad relacionado con el procedimiento invasivo y manifestado por la inquietud del paciente
  
• b) Riesgo de infección relacionado con manipulación de herida quirúrgica.
  

El único diagnóstico que persiste en el momento del alta es el d) alteración del patrón del sueño (realizadas todas las actividades)

Recomendaciones para su enfermera

• Control de tensión arterial
  
• Seguimiento y control de hábitos dietéticos
  

Recomendaciones para el paciente

• Deberá acudir el lunes día 12 a consulta de nefrología en consultas externas.
  
• Deberá seguir estrictamente la dieta y el tratamiento prescritos por el médico.
  

Tratamiento médico

• Adalat Oros: 1 comprimido cada 12 horas
  
• Trandate: 300 mgrs orales c/8 horas
  
• Cardurán neo: 1 comprimido c/8 horas
  
• Renitec 20 mgrs: 1comprimido c/8 horas
  
• Orfidal : 1 comprimido c/8 horas
  
• Pepsamar : 3 comprimidos después de desayuno, comida y cena
  
• Mastical : 1 comprimido en medio de desayuno, comida y cena.
  

Anexo 1

Hemograma

• Hemoglobina 11’9
  
• Hematocrito 35’6
  
• Leucocitos 8400 (76’2%)
  
• Plaquetas 155000
  
• Reticulocitos 2’4%
  

Coagulación

• TP 13’2
  
• AP 92%
  
• TTPA 38’9
  
• Fibrinógeno 730
  
• Coombs: negativo
  

Bioquímica

• Glucosa 109
  
• Urea 137
  
• Cr 6’6
  
• Na 139
  
• K 4’6
  
• Ca 8’6
  
• P 6’6
  
• Bicarbonato 24
  

Orina

• Ph 5’5
  
• Densidad: 1020 ml
  
• Proteinuria: 2’8 grs /24 horas
  
• Sedimento: 10-15 eritrocitos/campo, aislados cilindros granulosos
  
• TSH y hormonas tiroideas normales
  
• Colesterol 219
  
• Triglicéridos 193
  
• HDL 38 LDL 142
  
• Fe 81
  
• Transferrina 138
  
• Saturación 47%
  
• Ferritina 197
  
• Vit. B12 524
  
• Ac. Fólico 54
  

Anexo 2

Otras pruebas complementarias

• Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado III con exudado y hemorragia
  
• ECG: datos de hipertrofia ventricular izquierda
  
• RX de tórax: sin datos de interés
  
• Ecocardio: VI no dilatado con buena función global y segmentaria. Hipertrofia concéntrica de grado ligero.
  
• Ecografía abdominal: riñones de 11’5 cm con mala diferenciación córtico. Medular.
  
• Biopsia renal (informe provisional): riñones con más del 90% de glomérulos esclerosados e importante fibrosis intersticial.
  

Anexo 3

Dieta

• Alimentación libre (carne, pescado, verdura) sin sal.
  
• Dieta sin potasio
  
• Cambio de agua a media cocción de verduras y hortalizas
  
• Fruta: pera o manzana y no más de dos piezas diarias
  
• Patatas: 100 grs/día
  
• Alimentos peligrosos:
  
• plátano
• uvas pasas
• aceitunas
• garbanzos
• lentejas
• judías secas
• cacahuetes
• avellanas
• almendras
• cacao
• chocolate
• nueces
• harina de soja
• Leche o yogur: una vez al día
  
• Restricción de líquidos: medir diuresis /24 h + 500cc
  

Bibliografía

• Manual de diagnósticos de enfermería 5ª ed lydia juall carpenito, r.N., m. S. N. Interamericana. Mc graw-hill
  
• Enfermería mosby 2000 long philips cassweyen