Número identificación: Lactantes 0001

Nº Historia Clínica: XXXXX                   Fecha: 23/04/2004
Apellidos: XXXX XXXXXX                                     Nombre:  XXXXXX
Edad: 6 meses                                     Dirección: XXXXXXXXXXXXXXX
Teléfono: XXXXXXX                             Nº Af. S.S.: XXXXXXXXXXXXX
Servicio: Pediatría                                Sección: UCI Pediátrica y Neonatal                   Box X

Valoración Sistemática de Enfermería
1.- Sistema Cardiorespiratorio:
  Cánula de traqueostomía del nº 4 sin neumostato
OBJETIVO:
Mantener permeable la cánula y sea efectivo el paso de aire al árbol bronquial

DIAGNOSTICO:
    32: Patrón respiratorio ineficaz r/c la inactividad ante la ventilación

INTERVENCIONES:
• 6680: Monitorización de los signos vitales
• 3350: Monitorización respiratoria
• 3180: Manejo de las vías aéreas artificiales
• 2380: Manejo de la medicación: Inhalatoria
• 1910: Manejo ácido-base
• 2390: Prescribir medicación
• 1400: Manejo del dolor
RESULTADO:
•  0403: Estado respiratorio: ventilación ([Extremadamente comprometido – no comprometido])
o 040304: Expansión torácica simétrica
o Ausencia de dificultad respiratoria
o Ausencia de espiración forzada
o 040309: Ausencia de utilización de músculos accesorios
o Hallazgos en Rx de tórax
o Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

Indicador: 040304

Indicador: 040309

  Secreciones moderadas, de color amarillento (aspecto purulento) por cánula
OBJETIVO:
Mantener libre de secreciones la vía aérea
DIAGNOSTICO:
31: Limpieza ineficaz vías aéreas r/c retención de secreciones
INTERVENCIONES:
• 3160: Aspiración de la vías aéreas
• 0840: Cambio de posición
• 3140: Manejo de las vías aéreas
• 1570: Manejo del vómito
• 3230: Fisioterapia respiratoria
• 3320: Oxigenoterapia
RESULTADO:
• 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas [Extremadamente comprometido – no comprometido]
o Ausencia de fiebre
o Frecuencia respiratoria ERE
o Ritmo respiratorio ERE
o 041002: Ausencia de ansiedad
o 041007: Ausencia de ruidos respiratorios patológicos
o Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas

Indicador: 041002

Indicador: 041007

2.- Sistema Gastrointestinal:
 Portador de sonda de gastrostomia (15 Fr) insertada en hipocondrio izquierdo de forma percutamea, es fijada a 5 cm de piel.
OBJETIVO:
Alimentar adecuadamente al paciente
DIAGNOSTICO:
107: Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c incapacidad para la deglución
INTERVENCIONES:
• 3200: Precauciones para evitar la aspiración
• 6481: Manejo ambiental: Proceso de acercamiento
• 4120: Manejo de líquidos
• 1100: Manejo de la nutrición
• 1260: Manejo del peso
• 1056: Alimentación enteral por sonda gastrointestinal
• 1860: Terapia de deglución
RESULTADO:
• 1010: Estado de deglución [Extremadamente comprometido a no comprometido]
o 101002: Controla la secreciones orales
o Capacidad para limpiar la cavidad oral
o 101014: Mantiene el contenido gástrico en el estómago
o Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto
o Estudio de la deglución

Indicador: 101002

Indicador: 101014

3.- Sistema Neurológico:
 Vigilancia de movimientos anormales, relacionados con convulsiones y con los sentidos
OBJETIVOS:
• Prevenir y disminuir el riesgo de convulsiones
• Rehabilitar la movilidad de las extremidades
• Rehabilitar en la medida de lo posible los movimientos de la cara
DIAGNOSTICO:
85: Deterioro de la movilidad física r/c trismus y prótesis ortopédica para corregir pies zambos
INTERVENCIONES:
• 0224: Terapia ejercicios: movilidad articular
• 0226: Terapia ejercicios: control muscular
• 2690: Precauciones contra las convulsiones
• 6580: Sujeción física
• 6654: Vigilancia: seguridad
• 0200: Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión
RESULTADO:
• 0913: Estado neurológico: función sensitiva / motora de pares craneales [Extremadamente comprometido a no comprometido]
o Reflejos oculares
o 091306: Sensibilidad facial
o Movilidad muscular facial
o Ausencia de movimientos de pronación
o 091312: Movimiento de cabeza y hombro
o Movimiento muscular
o Movimiento articular

Indicador: 091306

Indicador: 091312

4.- Sistema tegumentario:
 Piel afectada en:
 Traqueostomía
 Gastrostomia
 Herida quirúrgica en ambos pies
 Herida quirúrgica en hemitorax izquierdo
OBJETIVO:
Conservar en buen estado la piel y mucosas
DIAGNOSTICO:
44: Deterioro de la integridad tisular r/c no cierre espontáneo de párpados y ostomias realizadas
INTERVENCIONES:
• 3660: Cuidados de las heridas
• 1650: Cuidados de los ojos
• 1730: Restablecimiento de la salud bucal
• 3540: Prevención de las ulceras por presión
• 1340: Estimulación cutánea
• 2310: Administración de medicación oftálmica
• 1480: Masaje simple
• 6480: Manejo ambiental: Confort
RESULTADO:
• 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas [Extremadamente comprometido – no comprometido]
o Temperatura tisular
o Elasticidad
o 110104: Hidratación
o Pigmentación
o Color
o 110110: Ausencia de lesión tisular
o Piel intacta

Indicador: 110104

Indicador: 110110

5.- Sistema Metabólico:
 Control del equilibrio ácido base
 Control de las infecciones
OBJETIVO:
Proteger al paciente y al entorno de las infecciones
DIAGNOSTICO:
4: Riesgo de infección r/c secreciones purulentas (respiratorias ó discontinuidad piel o mucosas)
INTERVENCIONES:
• 3660: Cuidados de las heridas
• 6540: Control de las infecciones
• 6550: Protección contra infecciones
• 6520: Análisis de la situación sanitaria
• 6680: Monitorización de los signos vitales
• 0910: Inmovilización
• 1100: Manejo de la nutrición
RESULTADO:
• 0703: Estado infeccioso [intenso – ninguno]
o Supuración fétida
o Esputo purulento
o 070305: Supuración purulenta
o Dolor/hipersensibilidad
o 070320: Colonización en el hemocultivo
o Síntomas gastrointestinales
o 070307: Fiebre
o Linfoadenopatias

Indicador: 070305

Indicador: 070320

Indicador: 070307

6.- Sistema Relación/Seguridad:
 Movimientos afectivos
 Medidas de control de seguridad
 Regulación del control afectivo Padres/Hijo

OBJETIVO:
Potenciar la enseñanza a los padres del manejo básico de su hijo
DIAGNOSTICO:
57: Riesgo de deterioro parental r/c con la incapacidad para entender cuidados de su hijo
INTERVENCIONES:
• 7140: Apoyo a la familia
• 7110: Fomento de la implicación familiar
• 5380: Potenciación de la seguridad
• 5370: Potenciación de roles
• 7260: Cuidados intermitentes
• 6486: Manejo ambiental seguridad
• 6650: Vigilancia
RESULTADO:
• 0900: Capacidad cognitiva [Extremadamente comprometida – no comprometida]
o 090001: Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad
o Manifiesta control sobre determinadas situaciones y acontecimientos
o 090003: Atiende
o Compara alternativas al tomar decisiones
o Manifiesta memoria inmediata, reciente y remota

Indicador: 090001

Indicador: 090003