Cada una de estas intervenciones la podremos ver desarrollados pinchando en las Intervenciones correspondientes, en el cuadro anterior.

APOYO A LA VENTILACIÓN

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3390.

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

1. Mantener una vía aérea permeable

2. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la dificultad respiratoria

3. Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

4. Ayudar en los frecuentes cambios de posición ,si procede

5. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (por ejemplo, elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)

6. Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial o capilar, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2

7. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos

8. Ayudar con incentivadotes espirométricos, si procede

9. Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños

10. Observar si hay fatiga muscular respiratoria

11. Valorar mediante el test de Silverman el grado de dificultad respiratorio en niños < 1 año

12. Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, según prescripción

13. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

14. Deambular de 3 a 4 veces por día si procede

15. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación

16. Administrar medicamentos (por ejemplo, broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases

17. Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede

18. Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos respiratorios, si procede

19. Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede

ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3160.

Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.

Actividades:

1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración

3. Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración

4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede

5. Proporcionar sedación, si procede

6. Disponer precauciones universales; guantes, gafas, y máscara, si es el caso

7. Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede

8. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, si procede

9. Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual

10. Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecánico, si es el caso

11. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal

12. Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del paciente

13. Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por ruta nasotraqueal

14. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno

15. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para los adultos y de 10 a 20 mmHg para neonatos y niños)

16. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión

17. Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración

18. Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y después del último pase de aspiración

19. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal

20. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, si procede

21. Detener la succión traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturación

22. Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente

23. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

24. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede

25. Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado

CUIDADOS DEL DRENAJE TORÁCICO

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 1872.

Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje torácico.

Actividades:

1. Observar si hay signos y síntomas de neumotórax

2. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas

3. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho

4. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede

5. Fijar el tubo firmemente

6. Observar la posición del tubo mediante estudios radiográficos

7. Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de aire

8. Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética

9. Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e inspeccionando pérdidas del tubo

10. Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico

11. Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural

12. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón

13. Observar si hay signos de infección

14. Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas.

15. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo

16. Cambiar el apósito alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es necesario

17. Utilizar vaselina para cambiar el vendaje

18. Asegurarse de que el pleurevac del tubo torácico se mantiene en una posición vertica.

19. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesario

CUIDADOS DEL EMBOLISMO: PULMONAR

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 4106.

Definición: Limitación de complicaciones en un paciente que experimenta, o está en situación de riesgo de sufrir, oclusión de la circulación pulmonar.

Actividades:

1. Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores de intensificación o alivio)

2. Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.

3. Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire)

4. Vigilar factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad

5. Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento)

6. Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)

7. Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas)

8. Vigilar valores de laboratorio para ver si hay cambios de oxigenación o desequilibrio de ácido-base, si procede

9. Instruir al paciente y/o a la familia respecto de los procedimientos de diagnóstico (exploración de la ventilación-perfusión), si procede.

10. Animar al paciente a que se relaje

11. Obtener niveles de gases en sangre arterial, si corresponde

12. Administrar anticoagulantes, si procede

13. Observar si se producen efectos secundarios por los medicamentos anticoagulantes, si corresponde

14. Evitar la sobrecuña del catéter de arteria pulmonar para evitar la ruptura de la arteria pulmonar, si corresponde

15. Controlar el trazado de la arteria pulmonar por si se produce cuña espontánea del catéter, si corresponde

16. Volver a colocar espontáneamente el catéter de arteria pulmonar en cuña, si corresponde

DESINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3270.

Definición: Retirada intencionada del tubo endotraqueal de la vía aérea nasolaríngea u orofraríngea.

Actividades:

1. Colocar al paciente de forma que se aproveche al máximo el uso de los músculos de la ventilación, normalmente con el cabecero de la cama elevado 75°

2. Instruir al paciente acerca del procedimiento

3. Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal

4. Aspirar la vía aérea bucal

5. Desinflar el dispositivo de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal

6. Animar al paciente a que tosa y expectore

7. Administrar oxígeno, según prescripción

8. Estimular la tos y respiración profunda

9. Aspirar la vía aérea, si es preciso

10. Observar si hay distrés respiratorio

11. Observar si hay signos de oclusión

12. Vigilar los signos vitales

13. Favorecer el descanso de la voz durante cuatro a ocho horas, si procede

14. Comprobar la capacidad de deglución y conversación

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3310.

Definición: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecánico.

Actividades:

1. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro

2. Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete

3. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo

4. Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos

5. Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático

6. Aspirar la vía aérea, si es necesario

7. Administrar fisioterapia torácica, si procede

8. Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete

9. Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes

10. En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica

11. Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete

12. Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado

13. Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2′ ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete

14. Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso

15. Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete

16. Utilizar técnicas de relajación, si procede

17. Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles

18. Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente

19. Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda

20. Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete

21. Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete

22. Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete

23. Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno

24. Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos

25. Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual

26. Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete

27. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la familia

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3230.

Definición: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.

Actividades:

1. Determinar si existen contraindicaciones a! uso de la fisioterapia respiratoria

2. Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado

3. Colocar a! paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta

4. Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada

5. Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos

6. Practicar vibración torácica junto con el drenaje postura!, si resulta oportuno

7. Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede

8. Practicar aerosolterapia, si procede

9. Administrar broncodilatadores, si está indicado

10. Administrar agentes mucolíticos, si procede

11. Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos

12. Estimular la tos durante y después del drenaje postural

13. Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad

INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3120.

Definición: Inserción o ayuda a la intubación y estabilización de la vía aérea artificial.

Actividades:

1. Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea

2. Abordar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición hacia delante

3. Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio

4. Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada

5. Cambiar la vía aérea oro / nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa

6. Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), si procede

7. Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la EOA

8. Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (ET) o de traqueotomía

9. Seleccionar vías aéreas con balones de gran volumen y baja presión

10. Limitar la inserción de tubos ET y traqueotomías a personal cualificado y con experiencia

11. Animar a los médicos a colocar tubos ET por ruta orofaringea, si procede

12. Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo la intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción

13. Ayudar en la traqueotomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril, y observando si se producen cambios en el estado del paciente

14. Enseñar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación

15. Auscultar el tórax después de la intubación

16. Inflar el balón endotraqueal/traqueotomía, con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga

17. Fijar el tubo endotraqueal/ traqueotomía con cinta adhesiva, o un dispositivo de estabilización de disponibilidad en tiendas especializadas

18. Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del tubo, y registrar

19. Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea 2 a 4 cm por encima de la carilla

20. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando el intubado de ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexibles de catéter, y soportando los tubos durante el giro, succión y conexión/desconexión del ventilador

MANEJO DE ÁCIDO-BASE: ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 1913.

Definición: Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de pCO2 en suero superiores a las deseadas.

Actividades:

1. Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio de ácido-base (niveles de ABG, orina, suero), si procede

2. Controlar los niveles de ABG por si hay disminución del pH, si procede

3. Observar si hay indicaciones de acidosis respiratoria crónica (tórax en forma de tonel, problemas de uñas, respiración con los labios fruncidos y utilización de músculos accesorios)

4. Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2 y hemoglobina, y gasto cardíaco), según disponibilidad

5. Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y SaO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)

6. Colocar al paciente en una posición tal que promueva un óptimo equilibrio ventilación-perfusión (pulmones hacia abajo, prono, semi-Fowlers), si procede

7. Mantener despejadas las vías aéreas (succión, insertar o mantener vías aéreas artificiales, fisioterapia torácica y respiración de tos profunda), si procede

8. Controlar el patrón respiratorio

9. Controlar el trabajo de respiración (ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, uso de músculos accesorios y diaforesis)

10. Controlar la presión pico de vías aéreas (para ver el despeje de vías aéreas, si hay signos de neumotórax, oclusión de vías aéreas, y mala posición de vías aéreas), según disponibilidad

11. Facilitar una ventilación adecuada para evitar / tratar la acidosis respiratoria (colocar al paciente en posición vertical, mantener vías aéreas, y controlar los ajustes del ventilador mecánico), si procede

12. Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesaria

13. Proporcionar apoyo de ventilación mecánica, si fuera necesario

14. Suministrar una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (alimentación de cuidados pulmonares) para reducir la producción de CO2, si está indicado

15. Facilitar una higiene bucal frecuente

16. Observar el funcionamiento y distensión GI para evitar la disminución de los movimientos diafragmáticos, si procede

17. Promover adecuados períodos de reposo (90 minutos de sueño sin molestias, organizar los cuidados de enfermería, limitar las visitas, y coordinar las consultas), si procede

18. Observar el estado neurológico (nivel de conciencia y confusión)

19. Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar la acidosis respiratoria

20. Acordar con las visitas del paciente un programa de visitas limitadas que permita períodos de descanso apropiados para disminuir el compromiso respiratorio, si está indicado

MANEJO DE ÁCIDO-BASE: ALCALOSIS RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 1914.

Definición: Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones resultantes de niveles de CO3H en suero superiores a los deseados.

Actividades:

1. Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio de ácido-base (niveles de ABG orina y suero), si procede

2. Vigilar los niveles ABG para determinar si hay aumento del pH

3. Mantener vía IV permeable

4. Controlar ingresos y egresos

5. Mantener las vías aéreas permeables

6. Observar si hay hiperventilación que ocasione alcalosis respiratoria (hipoxemia, lesión del SNC, estados hipermetabólicos, distensión gastrointestinal, dolor y estrés)

7. Controlar el patrón respiratorio

8. Vigilar por si hubiera indicios de insuficiencia respiratoria inminente (bajo nivel de PaO2, fatiga muscular respiratoria, bajo nivel de SaO2/SvO2)

9. Vigilar por si hubiera hipofosfatemia asociada con alcalosis respiratoria, si procede

10. Estar alerta por si hubiera manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis respiratoria (parestesia, tetania y ataques), si fuera preciso

11. Vigilar por si hubiera manifestaciones cardiopulmonares de alcalosis respiratoria (arritmias, disminución del gasto cardíaco e hiperventilación)

12. Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesario

13. Proporcionar ventilación mecánica de apoyo, si fuera necesario

14. Reducir el consumo de oxígeno para minimizar la hiperventilación (proporcionar comodidad, controlar la fiebre y reducir la ansiedad), si procede

15. Facilitar periodos de descanso adecuados (90 minutos de sueño sin molestias, organizar los cuidados, limitar las visitas y coordinar las consultas), si procede

16. Administrar sedantes, calmantes, bloqueantes, neuromusculares (sólo al paciente con ventilación mecánica), si procede

17. Facilitar la disminución del estrés

18. Vigilar los ajustes del dispositivo de ventilación mecánica, por si se produjera una ventilación muy pequeña (frecuencia, modo y volumen corriente), si procede

19. Proporcionar higiene bucal frecuente

20. Facilitar la orientación

21. Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la alcalosis respiratoria

22. Establecer con los visitantes un régimen de visitas limitado para permitir períodos de descanso adecuados y así reducir el compromiso respiratorio, si está indicado

MANEJO DE LA ANAFILAXIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 6412.

Definición: Fomento de la ventilación y de la perfusión de los tejidos adecuadas para un paciente con una reacción alérgica (anfígeno-anticuerpo) grave.

Actividades:

1. Colocar al paciente en posición de Fowler o de Fowler alta

2. Aplicar un torniquete inmediatamente junto al punto alérgeno de entrada (p. ej., sitio de inyección, sitio IV, picadura de insecto, etc.), cuando sea posible

3. Administrar epinefrina acuosa subcutánea al 1:1.000 (0,3-0,5 mI) en el sitio de contacto, si es aplicable, y junto al torniquete y repetir cada 3 minutos, según sea necesario

4. Establecer y mantener la vía aérea despejada

5. Administrar oxígeno mediante mascarilla

6. Iniciar una infusión IV de solución salina normal, de ringer lactato o de un dilatador del volumen plasmático, según corresponda

7. Tranquilizar al paciente y a los miembros de su familia

8. Observar si hay señales de shock, obstrucción de las vías aéreas, arritmias cardíacas, aspiración del contenido gástrico y convulsiones

9. Mantener actualizada la hoja de actividades, incluyendo los signos vitales y la administración de la medicación

10. Administrar rápidamente líquidos IV (1.000 mI/h) para mantener la presión sanguínea y administrar epinefrina acuosa (1:10.000) IV, si se produce shock

11. Administrar espasmolíticos, antihistamínicos o corticosteroides, según esté indicado, y documentar si existe urticaria, angiedema o broncospasmo

12. Consultar con otros y remitir, según sea necesario

13. Observar la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3140.

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

1. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede

2. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible

3. Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas

4. Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede

5. Realizar fisioterapia torácica, si está indicado

6. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

7. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos

8. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos; hacer un concurso soplando pelotas de pimpón, plumas, etc.)

9. Enseñar a toser de manera efectiva

10. Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede

11. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios

12. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede

13. Administrar broncodilatadores, si procede

14. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso

15. Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado

16. Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede

17. Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede

18. Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos

19. Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea

20. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3180.

Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomia y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

Actividades:

1. Disponer una vía aérea orofaríngea o un dispositivo antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal, si procede

2. Proporcionar una humidificación del 100% al gas/ aire inspirado

3. Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido

4. Inflar el dispositivo endotraqueal/traqueostoma mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas

5. Mantener el inflado del dispositivo endotraqueal/traqueostoma de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación

6. Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo

7. Comprobar la presión del dispositivo cada 4 u 8 horas durante la expiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio

8. Comprobar la presión del dispositivo inmediatamente después del aporte de cualquier tipo de anestesia general

9. Cambiar las cintas / sujeción endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca

10. Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día, y proporcionar cuidados a la piel de la zona

11. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal/ de traqueotomía

12. Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos

13. Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo

14. Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles y soportando los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador

15. Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas

16. Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica

17. Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado

18. Instituir medidas que impidan la descanulación espontánea: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda; administrar sedación y relajantes musculares, si procede; y disponer trabas en los brazos, si procede

19. Preparar un equipo de entubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad

20. Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueotomía

21. Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritación

22. Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía

23. Aislar la traqueotomía del agua

24. Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede

25. Fijar el obturador de la traqueotomía con cinta al cabecero de la cama

26. Fijar un segundo dispositivo de traqueotomía (mismo tipo y tamaño) y fórceps al cabecero de la cama

27. Realizar fisioterapia torácica, si procede

28. Asegurar que el dispositivo endotraqueal de traqueotomía esté inflado durante la alimentación, si procede

29. Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentación, si es posible

30. Añadir colorante de alimentos durante la alimentación entera!, si procede

MEJORANDO LA TOS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3250.

Definición: Fomento de la inhalación profunda en el paciente consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.

Actividades:

1. Vigilar los resultados de pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1 y FEV1/ FVC), si procede

2. Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas

3. Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas

4. Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

5. Ordenar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia adelante y realice tres o cuatro soplidos (contra la glotis abierta)

6. Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

7. Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja torácica lateral durante la fase de expiración de la maniobra de tos, si procede

8. Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia adelante

9. Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones máximas

10. Fomentar el uso de la espirometría como incentivo, si procede

11. Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3350.

Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de la vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

2. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares

3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos

4. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos

5. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual

6. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral

7. Anotar la ubicación de la tráquea

8. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

9. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios

10. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales

11. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados

12. Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1) y FEV1/FVC, según disponibilidad

13. Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede

14. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire

15. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede

16. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente

17. Anotar aparición, características y duración de la tos

18. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente

19. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran

20. Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales

21. Observar si se producen crepitantes, si es el caso

22. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos

23. Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa

24. Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar utilizando la técnica de hacer rodar troncos si se sospecha aspiración cervical

25. Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario

26. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario

OXIGENOTERAPIA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3320.

Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede

2. Restringir el fumar

3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

4. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

5. Administrar oxígeno suplementario, según órdenes

6. Vigilar el flujo de litro de oxígeno

7. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno

8. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido

9. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita

10. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría de sangre arterial), si procede

11. Asegurar la recolocación de la máscara/ cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo

12. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come

13. Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia

14. Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno

15. Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción

16. Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente

17. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno

18. Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno

19. Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente

20. Aconsejar al paciente que obtenga la prescripción de oxígeno suplementario antes de realizar viajes en avión o viajes a gran altitud

21. Consultar con otros cuidadores acerca del uso de oxígeno suplementario durante periodos de actividad y/o sueño

22. Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa

23. Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia

24. Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alterno para fomentar la comodidad, si procede

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3200.

Definición: Prevención y disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

1. Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

2. Controlar el estado pulmonar

3. Mantener una vía aérea

4. Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible

5. Mantener el dispositivo traqueal inflado

6. Mantener el equipo de aspiración disponible

7. Alimentación en pequeñas cantidades

8. Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación

9. Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía antes de la alimentación

10. Evitar la alimentación, si los residuos son abundantes

11. Colocar «colorante» en la alimentación nasogástrica

12. Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes

13. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución

14. Trocear los alimentos en porciones pequeñas

15. Usar medicación en forma de elixir

16. Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración

17. Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 min. después de la alimentación

18. Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si procede

19. Sugerir la ingestión de galletas de bario y una videofluoroscopia, si procede

VENTILACIÓN MECÁNICA

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3300.

Definición: Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.

Actividades:

1. Observar si se produce fatiga muscular respiratoria

2. Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente

3. Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación

4. Iniciar la preparación y la aplicación del respirador

5. Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos

6. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador

7. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presión inspiratoria

8. Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas

9. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda

10. Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente

11. Poner en marcha técnicas tranquilizadoras, si procede

12. Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética)

13. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador

14. Vaciar el agua condensada de las trampillas, si procede

15. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h, si procede

16. Realizar una técnica antiséptica, si procede

17. Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios

18. Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 min. antes de la fisioterapia torácica

19. Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas

20. Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica

21. Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y disminución del gasto cardíaco

22. Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

23. Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso

24. Realizar la fisioterapia torácica; cuando corresponda

25. Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración

26. Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas

27. Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria

28. Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Q2t y A-aDO2 y la respuesta subjetiva del paciente

29. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro

ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 2210.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

1. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

2. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

3. Comprobar el historial de alergias a medicamentos

4. Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede

5. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno

6. Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antinflamatorios no esteroides)

7. Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

8. Elegir la vía IV; en vez de IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible

9. Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución

10. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución

11. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia

12. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo

13. Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente

14. Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

15. Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero

16. Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos narcóticos, si procede.

17. Instruir para que se solicite la medicación PRN para el dolor antes de que el dolor sea severo

18. Informar a la persona que con la administración de narcóticos puede producirse somnolencia durante los primeros dos a tres días que luego remite

19. Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis)

20. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náusea y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento)

21. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso

22. Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos

23. Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica)

24. Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia

25. Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INHALACIÓN

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 2311.

Definición: Preparación y administración de medicamentos por inhalación.

Actividades:

1. Seguir los cinco principios de administración de medicación

2. Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente

3. Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de administración

4. Determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la medicación

5. Ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito

6. Enseñar al paciente a utilizar la cámara de aire (espaciador) con el inhalador, según sea conveniente

7. Sacar la tapa del inhalador sujetándolo hacia arriba

8. Agitar el inhalador

9. Enseñar al paciente a inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás y a espirar

10. Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz

11. Enseñar al paciente a apretar el inhalador para liberar la medicación mientras inhala lentamente

12. Hacer que el paciente aguante la respiración durante 10 segundos, según sea conveniente

13. Enseñar al paciente a repetir los lanzamientos según tenga prescrito, esperando 1 minuto entre uno y otro

14. Si se han prescrito dos inhaladores de dosis medidas, enseñar al cliente a esperar entre inhalaciones por protocolo de la institución

15. Enseñar al paciente a sacar el cartucho de la medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente

16. Controlar las respiraciones del paciente y realizar la auscultación pulmonar, según sea conveniente

17. Controlar los efectos de la medicación y enseñar al paciente y a los cuidadores los efectos beneficiosos y los posibles efectos adversos de la medicación

18. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente

19. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas de la institución

MANE