Crisis gotosa
La artritis gotosa es un cuadro de dolor muy intenso presente generalmente en una sola articulación como consecuencia del depósito de cristales de ácido úrico en la senovial. La fagocitosis de los cristales por los neutrófilos, con la subsiguiente liberación de enzimas en el líquido articular, es la causante de la inflamación. Se puede afectar cualquier articulación, aquejando el paciente dolor intenso, tumefacción, calor y eritema. Ocasionalmente se afectan varias articulaciones en una sola crisis (gota poliarticular).
CONDICIÓN DESENCADENANTE
Un cuadro agudo puede desencadenarse por excesos en la ingesta de alimentos o bebidas en personas que tienen una gota primaria, traumatismos en las articulaciones afectadas, períodos prolongados de ayuno, infecciones, por efecto de ciertos fármacos (tiacidas) y como parte del síndrome de lisis tumoral.
CUADRO CLÍNICO
El paciente acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso, con signos de inflamación en una articulación (74 a 97%) o en varias articulaciones (3 al 27%). Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son: la primera metarsofalángica (50%), rodilla, tobillos, codos y muy excepcionalmente las articulaciones de las manos. La afección poliarticular es asimétrica. Al compromiso articular se agrega la fiebre y el malestar general. Las crisis suelen presentarse con intervalos de semanas, meses e incluso años y no obstante que ceden espontáneamente en varios días, una intervención médica detiene un ataque en horas.
DIAGNÓSTICO
Se hace con base a:
a. Antecedentes de gota primaria; hipeuricemia (primaria o secundaria) o historia de ataques previos
b. La demostración de cristales con forma de alfiler y birrefringencia negativa dentro de los leucocitos polimorfonucleares del líquido senovial
c. La presencia de hipeuricemia
d. El hallazgo de cristales de urato en la orina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Artritis Séptica. La ausencia de cristales en el líquido senovial, la evolución rápida y una tinción de Gram, con posterior confirmación del germen causal con ayuda del cultivo, hacen la diferenciación.
Artritis Reumatoide. El diagnóstico diferencial es importante hacerlo en presencia de un compromiso poliarticular. En la gota la afección es asimétrica y de grandes articulaciones con pruebas inmunológicas negativas.
TRATAMIENTO
Este debe abarcar el manejo de la artritis y de la condición desencadenante.
MANEJO DE LA ARTRITIS
a) Reposo de la articulación afectada
b) Aplicación de calor local
c) Uso de fármacos
1. La colchicina es la droga más efectiva si se administra en las primeras 12 horas de un ataque agudo. La mejoría se aprecia en unas horas. El tratamiento se inicia por vía oral con 1 mg de colchicina continuando con 0.5 mg cada 2 horas, hasta que desaparece el dolor o aparecen signos de toxicidad (náuseas, diarrea y dolor abdominal).
2. Indometacina. Se administra una dosis inicial de 75mg, y se continúa con 50mg cada 6 horas. No se deben dar más de 200mg en las primeras 24 horas. A partir de ese momento se reduce la dosis, aunque se continúa con el fármaco durante 2 o 3 días después de la remisión sintomática para evitar la recidiva.
3. Naproxen. Se inicia su uso con 750mg y se continúa con 250mg dos veces al día, durante siete días
MANEJO DE LA HIPERURICEMIA
Los niveles del ácido úrico no deben ser alterados hasta que se haya controlado el ataque agudo. Si está previsto descender los niveles séricos del ácido úrico después de la remisión de la crisis aguda es conveniente administrar colchicina para prevenir una recidiva.
Se indicará al paciente evitar el uso de aspirina (puesto que retiene ácido úrico en dosis bajas) de diuréticos tiacidicos y alimentos ricos en purinas (frijoles, enlatados, hígado).
El alopurinol es el fármaco de elección para el control de la hipeuricemia. Interfiere en la síntesis del ácido úrico por inhibición de la xantinooxidasa disminuyendo así los niveles séricos y urinarios. Las dosis utilizadas varían entre 100 y 300 mg diarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Agarwal AK. Gout and Pseudogout Prim Care 20:839, 1993
Agudelo C, Delgado C. Enfermedad por depósitos de cristales. En: Medicina Interna. Chalem, Escandón, Campos, Esguerra Editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.
Editorial Presencia. Santafé de Bogotá, 1992
Beutler A, Schumacher HR. Gout and Pseudogout. When are arthritic symptoms caused by crystal deposition?
Postgrad Med 95:103, 1994
Sánchez Guerrero J. Hypeuricemia and gout. En: Conn’s Current Therapy.
WB Saunders Company. Philadelphia, 1993
Vawter RL, Antonelli MA. Rational Treatment of gout. Stopping an attack and preventing recurrence.
Postgrad Med 91:115, 1992