La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la génesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva.

Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.

FISIOPATOLOGIA

En la aparición y evolución de la crisis hipertensiva desempeña un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales, con la consiguiente producción de necrosis fibrinoide arteriolar por daño directo de la pared vascular. La lesión endotelial, el depósito de fibrina y plaquetas, así como la pérdida de la función autorreguladora, desencadenan un círculo vicioso de isquemia – vasoconstricción – daño endotelial, que al no interrumpirse, produce daño reversible o irreversible de los órganos blanco.

CLASIFICACION

Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapeútico se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación de la presión arterial diastólica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfunción aguda de órgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurológico. Se puede tratar con fármacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria.

En este grupo se incluye la hipertensión maligna, la asociada al perioperatorio de revascularización miocárdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación severa de la presión arterial, que causa disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco, y por lo tanto exige corrección inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesión clínica.

DIAGNOSTICO

Se fundamenta en el interrogatorio y el examen físico. Debe aclararse la existencia de hipertensión arterial sistémica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras enfermedades. El examen físico se orienta a la búsqueda de daño agudo a órganos blanco: retinopatía (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva, disección aórtica o déficit neurológico.

Los exámenes básicos son: electrocardiograma, radiografía de tórax, uroanálisis, cuadro hemático, creatinina y electrolitos en suero. Cualquier dato obtenido en el interrogatorio (dolor precordial, disnea, cambios neurológicos), en la exploración (hemorragias retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular) o en los exámenes de laboratorio. (cambios isquémicos en el electrocardiograma, signos radiológicos de edema pulmonar, proteinuria) que demuestre deterioro funcional de algún órgano blanco permite distinguir entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente.

CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La emergencia hipertensiva puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clínicas:

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurológico desencadenado por la elevación severa y brusca de la presión arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfunción cerebral, cefalea severa progresiva, alteración de la conciencia, trastornos progresivos en la visión, náusea, vómito y déficit neurológico transitorio.

Es obligatorio distinguir la encefalopatía hipertensiva de otras alteraciones cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el pronóstico y tratamiento son diferentes. Por eso ante la duda deben realizarse exámenes complementarios (tomografía axial computadorizada).

EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevación tensional puede desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la disección aórtica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ver protocolo respectivo).

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rápido pero a la vez gradual, de la tensión arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del órgano blanco. Se recomienda disminuir la presión arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a límites normales según la evolución.

Para la urgencia hipertensiva se administra por vía sublingual el contenido oleoso de una cápsula de nifedipina y se continúa con una cápsula vía oral 10 mg cada 6 horas.

Si se determina una emergencia hipertensiva con disfunción cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mm Hg para no comprometer la función cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusión intravenosa bajo observación permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de acción inmediata y desaparición rápida de su acción hipotensora. Se utiliza en infusión intravenosa solamente a razón de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo según la respuesta de la presión arterial, bajo monitoría de preferencia en una unidad de cuidados intensivos.

Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el fármaco recomendado es el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusión intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min.

Mientras se inicia la terapéutica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg vía oral- concomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM.

Ante la sospecha de disección aórtica aguda, la terapia de elección es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver guía sobre Disección aórtica aguda).

La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias alternativas terapeúticas están disponibles:

a. Diuréticos

b. Inhibidores de la enzima de conversión

c. Antagonistas del calcio

d. Betabloqueadores

e. Vasodilatadores

f. Simpaticolíticos y alfa bloqueadores centrales (Ver guía Manejo de la hipertensión arterial).

LECTURAS RECOMENDADAS

1. D’Archiardi R. Crisis hipertensiva. Act Med Colomb 14:237, 1989

2. Diaz JG. Diagnóstico y tratamiento de la crisis hipertensiva. Univ Med 31:50, 1990

3. Hypertension : Pathophysiology, diagnosis and management, Ed J Laragh H, Brenner BM, Raven Press Ltd. New York, 1990

4. Merchan A, Mor J. Emergencia Hipertensiva. En: Urgencia Cardiovascular. Alonso Merchan Editor. Escuela Colombiana de Medicina. Colección Educación Médica. Santafé de Bogotá, 1993

5. Ram CV. Management of hypertensive emergencies: Changing Therapeutic Options Am Heart J 122:356, 1991

6. Rodríguez KA. Crisis hipertensiva. Rev Colomb Cardiol 2:449, 1988

7. Trocsh R, Raps E, et al. Treatment of hypertensive crisis N Engl J Med 324:992, 1991

8. Teplitz L, Hypertensive crisis: review and update. Crit Care Nurse 13: 20, 1993

9. Treatment of hypertensive crisis [letter; comment] N Engl J Med 324: 992, 1991