Diagnosticos Enfermeria Nanda

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA (NANDA):

12 de October del 2016

• Patrón Respiratorio Ineficaz (32): Relacionado con la inmadurez pulmonar con disminución de la presión inspiratoria y espiratoria

• Deterioro del Intercambio Gaseoso (30): Relacionado con el aumento de dióxido de carbono en sangre y disminución de pH

• Limpieza Ineficaz de la Vías Aéreas (33): Relacionado con la imposibilidad de expulsar secreciones por si mismo

• Respuesta Disfuncional al Destete del Respirador (34): Relacionado con poco desarrollo de la musculatura pulmonar (respiración descoordinada con el respirador)

• Perfusión Tisular Inefectiva de Origen Cardiopulmonar (24): Relacionado con la hipoventilación (parámetros medidos por el respirador y por gasometría capilar)

• Deterioro de la Mucosa Oral (45): Relacionado con sangrado de la mucosa por agresiones externas de intubaciones y aspiraciones repetitivas

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 32.

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Características definitorias:

• Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria

• Disminución de la ventilación por minuto

• Uso de los músculos accesorios para respirar

• Aleteo nasal

• Disnea

• Ortopnea

• Alteración de la excursión torácica

• Falta de aliento

• Asunción de la posición de trípode

• Respiración con los labios fruncidos

• Prolongación de las fases espiratorias

• Aumento del diámetro anteroposterior

• Frecuencia respiratoria / minuto:

o Niños: < 25 ó > 60

o Edad de 1-4 años: < 20 ó > 30

o Edad de 5-14 años: < 14 ó >25

o Adultos > 14 años: < 11 ó 24

• Profundidad respiratoria:

o Adultos: VT 500 ml en reposo

o Niños: VT 6-8 ml/kg

• Duración de la inspiración / espiración

• Disminución de la capacidad vital

Factores relacionados:

• Hiperventilación

• Síndrome de hipoventilación

• Enfermedad ósea

• Dolor

• Deformidad de la pared torácica

• Ansiedad

• Disminución de energía o fatiga

• Obesidad

• Disfunción neuromuscular

• Deterioro musculoesquelético

• Deterioro de la percepción o cognición

• Lesión médula espinal

• Posición corporal

• Inmadurez neurológica

• Fatiga de los músculos respiratorios

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 30.

Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

Características definitorias:

• Trastornos vitales

• Disminución del dióxido de carbono

• Taquicardia

• Hipercapnia

• Agitación

• Somnolencia

• Irritabilidad

• Hipoxia

• Confusión

• Disnea

• Gasometría arterial anomal

• Cianosis (solo neonatos)

• Color anormal de la piel (pálida, Cenicienta)

• Hipoxemia

• Hipocapnia

• Cefalea al despertar

• Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales

• Diaforesis

• pH arterial anormal

• Aleteo nasal

Factores relacionados:

• Desequilibrio ventilación-perfusión

• Cambios de la membrana alveolo-capilar

DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 33.

Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Características definitorias:

• Disnea

• Aumento de la tasa metabólica

• Agitación creciente

• Aprensión

• Disminución del volumen circulante

• Aumento de la frecuencia cardiaca

• Disminución de la pO2

• Aumento de la pCO2

• Disminución de la cooperación

• Disminución de la SaO2

• Uso creciente de músculos accesorios

Factores relacionados:

•      Factores metabólicos

•      Fatiga de los músculos respiratorios

RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL RESPIRADOR



Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 34.

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.

Características definitorias:

  Grave:

• Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia

• Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia

• Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg

• Agitación.

• Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm

• Diaforesis profusa

• Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración

• Respiración abdominal paradójica

• Disminución del nivel de conciencia

• Sonidos respiratorios adventicios

• Secreciones audibles en la vía aérea

• Respiración descoordinada con el ventilador

  Moderada:

• Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)

• Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)

• Aumento de la FR (< 5 rpm)

• Hipervigilancia de las actividades

• Incapacidad para responder a las instrucciones

• Incapacidad para cooperar

• Disminución de la entrada de aire a la auscultación

• Cambios de coloración

• Palidez

• Ligera cianosis

• Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración

  Leve:

• Agitación

• Ligero aumento de la FR en comparación la referencia

• Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno

• Malestar al respirar

• Fatiga

• Calor

• Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina

• Concentración creciente en la respiración

Factores relacionados:

Psicológicos:

• Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete

• Impotencia.

• Ansiedad moderada o intensa.

• Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete.

• Desesperanza.

• Disminución de la motivación.

• Disminución de la autoestima.

• Falta de confianza en la enfermera.

Situacionales:

• Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía

• Soporte social inadecuado

• Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero

• Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio

• Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una semana

• Historia de múltiples intentos fracasados de destete

Fisiológicos:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas

• Alteración del patrón del sueño

• Dolor o malestar no controlado

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA DE ORIGEN CARDIOPULMONAR



Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 24.

Definición: Reducción del aporte  de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos pulmonares a nivel capilar.

Características definitorias:

• Alteración de la FR por encima o por debajo de los parámetros aceptables

• Uso de músculos accesorios

• Relleno capilar superior de 3 segundos

• Gasometría arterial anormal

• Dolor torácico

• Sensación de “muerte inminente”

• Broncospasmo

• Disnea

• Arritmias

• Aleteo nasal

• Retracción torácica

Factores relacionados:

• Interrupción del flujo arterial

• Problemas de intercambio

• Interrupción del flujo venoso

• Reducción mecánica del flujo venoso y arterial

• Deterioro del transporte de oxigeno a través de la membrana capilar y alveolar

• Desequilibrio ventilación / perfusión

• Disminución de la concentración de hemoglobina en sangre

• Envenenamiento enzimático

• Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno   

• Hipovolemia

• Hipervolemia

• Hipoventilación



 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL



Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 45.

Definición: Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

Características definitorias:

• Drenaje purulento o exudado

• Descamación

• Sangrado

• Lengua blanda, atrófica, sensible

• Hiperplasia gingival

• Lengua saburral

• Mucosa desnuda

• Presencia de agentes patógenos

• Dificultad para el habla

• Fístulas, quilitis.

• Masas rojas o azuladas

• Palidez de las encías de las mucosas

• Dolor o malestar oral

• Xerostomía (boca seca)

• Vesículas, nódulos o pápulas

• Placas o parches blancos, parches esponjosos o exudado blanco espeso

• Lesiones o úlceras orales

• Halitosis

• Edema

Factores relacionados:

• Quimioterapia

• Factores químicos

• Barreras para el cuidado profesional

• Labio leporino o paladar hendido

• Inmunodepresión

• Efectos secundarios a la medicación

• Falta o reducción de salivación

• Traumatismo

• Dieta absoluta de más de 24 horas

• Respiración bucal

• Desnutrición, falta de vitaminas

• Higiene oral ineficaz

• Factores mecánicos

• Disminución de plaquetas

• Compromiso inmunitario

• Deterioro de la salivación

• Barreras para el autocuidado oral

• Radioterapia

• Falta de estructuras de apoyo