Esquema de presentación del capítulo:
1. Concepto
2. Constantes vitales
3. Monitorización
4. El entorno
5. Papel del profesional de críticos neonatales
6. Cuidados específicos en neonatos en estado crítico

1.- CONCEPTO
   Estado Crítico es toda aquella situación clínica en la que el paciente tiene ó puede tener severamente alteradas una o más constantes vitales, por un periodo de tiempo determinado o indeterminado; en neonatología las constantes vitales que se ven alteradas con más importancia son:
1. Frecuencia Cardiaca (menor de 80 ó mayor de 200 latidos por minuto)
2. Frecuencia Respiratoria (menor de 20 ó mayor de 70 respiraciones por minuto)
3. Temperatura (menor de 34 grados ó mayor de 40 grados centígrados)
4. Presión Arterial:
a. Sistólica: (menor de 50 ó mayor de 80 mmHg)
b. Diastólica: (menor de 30 ó mayor de 50 mmHg)
    A continuación vamos de describir cada una de las eventualidades clínicas que pueden producir un estado crítico en un neonato, estas son:
1. Trastornos del ritmo cardiaco
2. Malformaciones cardiacas graves
3. Malformaciones que comprometan la función pulmonar
4. Trastornos severos del Sistema Nervioso Central (SNC)
5. Problemas de distocias severas durante al parto, en la que se ven afectados varios órganos vitales
6. Bronco-aspiraciones de contenido gástrico ó de alimento

2.- CONSTANTES VITALES
    Frecuencia cardiaca: Habitualmente esta se puede obtener DE FORMA AISLADA: por medio de un estetoscopio adecuado (campana neonatal) se sitúa en la parte media del esternón ligeramente hacia el lado izquierdo, justamente donde situaríamos V3 en las derivaciones del electrocardiograma, contabilizando los latidos que se producen en un minuto (reloj con segundero), o bien por medio de un monitor de E.C.G. DE FORMA CONTINUA: habitualmente estos monitores nos dan una cifra (frecuencia cardiaca) y una curva de E.C.G., esta curva debe de contener las ondas: P- Complejo QRS y T. Habitualmente los electrodos se colocan: El amarillo y el rojo en los costados y el negro por debajo de la punta del esternón. Hay que procurar que se mermen lo más posible los artefactos, para ello es casi fundamental que se utilicen electrodos adecuados y monitores adecuados para ello.
    Frecuencia respiratoria: Se puede obtener por medio de observaciones (DE FORMA AISLADA) de los movimientos respiratorios y medimos las contracciones torácicas que se producen en un minuto (reloj con segundero), así también podemos observar las pausas de apnea que se realiza y evaluar el tipo de respiración. Habitualmente los monitores llevan también incorporado un modulo de medida de la respiraciones (DE FORMA CONTINUA), no orientará de la la frecuencia y del tipo de respiración que hace.
    Temperatura: De forma aislada la podemos tomar por medio del clásico termómetro neonatal (DE FORMA AISLADA), esta toma se suele realizar de forma rectal, aunque se aconseja que sea en pliegues de la piel, pero ello reporta gran dificultad en muchas ocasiones en los servicios de neonatología o bien (DE FORMA CONTINUA) por medio de sensores que tienen incorporadas las camas neonatales (incubadoras y cunas térmicas)
    Presión arterial: Se toma DE FORMA AISLADA con maguitos neonatales, estos deben de ser adecuados al tamaño del miembro del neonato y DE FORMA CONTINUA por medio de catéteres intraarteriales que unidos a un traductor de presión nos reflejan en dígitos y curva la presión arterial
Para más información ir a técnica de Monitorización No Cruenta y Monitorización Cruenta
3.- MONITORIZACIÓN
    La monitorización es uno de los aspectos más importante para llevar el control del neonato, ya que con el control exhaustivo de esta podemos evidenciar los cambios que se producen respecto a la evolución como de los efectos que está produciendo el tratamiento. En Cuidados Críticos es imprescindible tener al menos monitorizadas la Frecuencia Cardiaca, la Frecuencia Respiratoria y la Presión Arterial, ya que el mismo concepto de estado crítico así lo exige.
Monitorización Cardio-respiratoria:
Está debe de producirse al ingreso en la Unidad de Críticos. Se hace con el siguiente material:
•  Monitor con al menos 1 derivación que nos dé una curva electrocardiográfica en la cual detectemos morfología básica de las ondas electrocardiográfica, Onda P, Complejo QRS y Onda T. Este se prolonga hasta el neonato por medio de unos cables que llegan a unos terminales que son los que adhieren al neonato, a estos terminales le denominamos electrodos.
•  Los electrodos son elementos importantes de la monitorización, estos deben de ser adecuados al tamaño del bebe, se suelen colocar en las regiones anatómicas que detecten lo que nosotros deseamos, habitualmente la zonas donde los colocamos son: uno por debajo del apéndice xifoides, otro el la línea asilar media en el 5º espacio intercostal derecho y el ultimo línea asilar media en el 5º espacio intercostal izquierdo. De tal forma que represente un triangulo y en el centro se encuentre el corazón. De esta forma vamos a obtener un vector resultante generalmente idóneo y vamos a tener libre la zona torácica por si tenemos que actuar sobre ella. Antes de adherir los electrodos es aconsejable eliminar con alcohol los restos de grasa de la piel para que haga contacto eléctrico con la piel y no produzca artefactos esta circunstancia. colocación de los electrodos en esta posición descrita también nos va detectar adecuadamente una curva adecuada de respiración.
•  Los cables habitualmente tienen tres colores (rojo-amarillo y negro), el cable rojo se adhiere al electrodo situado en la línea asilar media en el 5º espacio intercostal derecho, el cable amarillo en la línea asilar media en el 5º espacio intercostal izquierdo y el negro por debajo del apéndice xifoides.
•  Que vamos a tener en cuenta en este tipo de monitorización y por tanto vamos a vigilar:
o ECG:
 Ritmo: Rítmico – Arrítmico
 Frecuencia: Taquicardia – Bradicardia
 Cambio en la morfología de la curva:
 Onda P: Bloqueos – Identificar trastornos de la conducción
 Onda QRS: Ectopias ventriculares (QRS anchos o estrechos)
o Es imprescindible que todo el personal sepa exactamente donde se colocan los electrodo y porque se hace así. Un cambio de un electrodo no controlado por la persona encargada de la vigilancia puede enmascarar una patología inexistente, y de hacer cambios incontrolados puede que no se le haga caso a la evidencia del control de la monitorización de ECG
o La morfología de la curva de respiración es tan importante como la de la ECG, siempre y cuando cumpla con su función, no orienta en la profundidad de la respiración y como no en la ritmicidad de esta
o El control de la monitorización es responsabilidad de la Enfermera, por tanto debe de conocer los cambios que se producen en todo momento, y comunicarlos de inmediato a Médico responsable para conozca el cambio que se ha producido
o La monitorización no tiene por objeto solo el control de si hay o no bradicardias o taquicardias, tiene muchas utilidades si se controla adecuadamente
o La enfermera debe de conocer todas la eventualidades clínicas que se pueden producir durante la monitorización tanto cardiaca como respiratoria y debe de identificar:
 Taquicardias
 Bradicardias
 Arritmias con repercusión hemodinámica
 Arritmias sin repercusión hemodinámica
 Apneas
 Bradicneas
 Taquipneas
o Es muy raro que estas eventualidades se produzcan de golpe, casi siempre vienen precedidas de otra eventualidades clínicas
Monitorización presión arterial:
    La monitorización de la presión arterial puede ser:
•  No cruenta: Esta se realiza por medio de manguitos neumáticos que abrazan uno de los miembros: tercio inferior de las piernas y tercio superior de los brazos. Esta medición se realiza por medio de aparatos electrónicos, y habitualmente esta puede ser programada por los aparatos hasta cada 5 minutos hasta cada 3 horas. Los manguitos van numerados por tamaño, van desde el 00 al 5 para neonatología. Se colocan donde la flecha coincide con una arteria principal, principalmente, arteria humeral y arteria tibial. Se monitoriza Presión Arterial Sistólica, Presión Arterial Diastólica y Presión Arterial Media.
•  Cruenta: Consiste en introducir un catéter arterial en una luz de una arteria, generalmente unas de las arterias umbilicales y de no poder coger arteria umbilical, se puede canalizar arteria femoral, arteria radial ó arteria pédia. Estas son conectadas a un sistema de alta presión que va conectada a un sensor de monitorización y este a su vez a un sistema de trascripción de presiones. Dando como resultado una curva en la que el limite superior es la presión sistólica y el limite inferior es la presión diastólica. Esta monitorización siempre es continua y se suele utilizar para casos donde el estado hemodinámico está muy deteriorado o pudiese estarlo.
    Habitualmente en los estados críticos la presión arterial suele ser monitorizada continuamente por medio de medición de presiones cruentas y de no poder existir esta posibilidad al menos se debe de registrar por medio de la no cruenta al menos cada hora
Monitorización del saturación de O2 y pulso:
    Esta se suele hacer con un terminal con una luz que trascribe una onda de pulso y nos da cifras de oximetría en el capilar. Esta célula de luz debe ser colocada en superficies que traspase bien la luz (habitualmente en partes más dístales del organismo) dedos de los pies, dedos de las manos, cara anterior del pie en la raíz del primer dedo del pie o de la mano y en casos de poco volumen incluso en el lóbulo de la oreja. Esta se monitoriza constantemente y hoy día se puede considerar como una monitorización básica en neonatología.
Monitorización de la Presión Venosas Central:
    Esta mide la presión de llenado de la Aurícula Derecha, así que el catéter que mide esta presión debe de estar situado en las proximidades de la aurícula derecha, al menos en territorio que incluya la cavidad torácica. Se puede hacer mediante una técnica manual por medio de una regla centrimetrada colocándose el 0 a nivel de la línea media asilar, se coloca un sistema de goteo sobre la regla milimetrada y se llena la columna de agua con suero hasta llegar a 15 cc de agua, debemos de observar que la columna de agua al conectarla con el paciente exclusivamente (no infundir ningún liquido mientras se realiza la medición ya que esta podría ser alterada al alza) observando que la columna de agua fluctúa con los movimientos del tórax, se deja que baje la columna de agua hasta que se estabilice en un nivel, cuando esto ocurre es PVC (Presión Venosa Central). Cuando disponemos de sensores de presión estos pueden ser utilizados de igual modo que los de la PA, algunos de estos aparatos las cifras nos las dan en mmHg el factor de conversión a cm3 de agua es de 1.6.
4.- EL ENTORNO
    Habitualmente los servicios de Cuidados Críticos Neonatales deben de estar situados lo más próximo a donde están los riesgos más importantes en los Neonatos y este sitio es la sala de partos y/o proximidades; pero esto no ocurre así siempre, por lo tanto dentro de las proximidades de paritorio debe de haber ubicado un sitio donde se pueda hacer una atención inmediata a un neonato en estado crítico, habitualmente esta circunstancias se suelen atender dentro de la salas de partos, siendo este sitio no el más idóneo y atendido no por personal altamente estrenado en estas circunstancias. En muchas circunstancias más del 80% de los resultados va a depender del grado de preparación de los profesionales que circunden el estado crítico del neonato y de los medios que se dispongan en el lugar donde se realiza la atención al estado crítico.
    Un estado crítico fuera de un entorno donde no se pueda atender a las necesidades de soporte para preservar las funciones vitales es altamente peligroso para el pacientes, en estas circunstancias el pacientes debe de ser trasladado con extrema urgencia a un lugar donde se pueda garantizar el soporte de las necesidades vitales.
    El lugar donde esta circunstancia se da es: Cuidados Intensivos Neonatales. Este servicio tiene una serie de características principalmente:
•  Existe un personal altamente estrenado en soporte vital avanzado
•  Se disponen de dispositivos de monitorización adecuados a las circunstancias
•  Se disponen de Ventiladores Mecánicos
    Las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales) deben tener las siguientes características:
•  Personal altamente cualificado
•  Personal bien retribuido respecto a su nivel de responsabilidad real
•  Zona de acceso restringido
•  Cada Box debe tener al menos 10 metros cuadrados
•  Estar bien ventilada, con luz natural
•  Exenta de ruidos tediosos para los pacientes
•  Zonas de Almacenamiento
•  Zonas de Instrucción para el personal de nueva incorporación
•  El ambiente debe ser calido y acogedor: Pinturas adecuadas de color pastel, temperatura rondando los 26 grados centígrados, nivel de humedad por encina del 35%, música ambiental, etc.
•  Cada Box debe de contener un lavadero para lavarse las manos antes y después de tocar al paciente
•  Cada Box debe de contener al menos:
o Material para monitorización (ECG, respiración, presión arterial, temperatura, etc.)
o Ventilador Mecánico Neonatal
o Cuna térmica ó Incubadora (a ser posible las dos)
o Bolsa de resucitación adecuada
o Alargaderas de oxigeno
o Tomas de gases: 2 tomas de oxigeno, 2 tomas de vacío y 1 toma de aire
o Monorreductor de oxigeno
o Sistema de vacío
o Material especifico según circunstancia clínica
•  Los box deben de estar bien delimitados en el espacio y bien señalizados
•  Dotación de aislamientos cerrados para infecciosos e inmunodeprimidos
•  Salas de hemodinámica
•  Se debe indicar cual es la correcta circulación del personal en la unidad: Puertas de Entrada y Salida
•  A ser posible la enfermera debe de controlar no más de un paciente en estado crítico
•  En ningún caso debe de controlar más de dos pacientes críticos, de no ser así su trabajo podría comprometer mucho la calidad que deben de recibir estos pacientes
•  En casos donde el control sea extremadamente comprometido la ratio puede llegar incluso hasta 2-3 enfermeras por paciente
•  Ubicación de asientos para la visita de los padres
5.- PAPEL DEL PROFESIONAL DE CRÍTICOS NEONATALES
    El personal de enfermería que deben de estar en estos servicios deben ser los mas preparados para atender neonatos, es imprescindible que al menos tenga una experiencia de dos años con el manejo de niños ingresados en sala de Neonatología. Lo pericia más importante que debe de tener un enfermero en Cuidados Críticos Neonatales es: IDENTIFICAR PROBLEMAS  Y RESOLVERLOS CLARAMENTE, por tanto, debe:
1. Conocimientos:
a. Anatomía y fisiología fetal y neonatal
b. Fisiopatología neonatal:
I. Nervioso
II. Cardio-circulatorio
III. Equilibrio ácido-base
IV. Metabólico
V. Pulmonar
VI. Digestivo
VII. Excretor
VIII. Tegumentos
c. Nivel de expertos en RCP básica y avanzada
d. Ventilación Asistida en su utilización
e. Tratamiento avanzado del sistema respiratorio
f. Tratamiento avanzado del sistema neurológico
g. Tratamiento avanzado del sistema digestivo
h. Tratamiento avanzado del sistema cardio-circulatorio
i. Tratamiento avanzado del sistema excretor
j. Conocimientos avanzados de monitorización
k. Conocimientos en electrocardiografía básica
l. Fisioterapia respiratoria
m. Control aparatos utilizados
n. Valoración avanzada de Enfermería del pacientes neonatal en estado crítico
o. Seguimiento del paciente neonatal en estado crítico
p. Manejo de medicación neonatal avanzado
q. Conocimientos avanzados de proceso enfermero en neonatología
r. Estadística básica/Média
s. Epidemiología básica en el entorno neonatal
t. Resultados analíticos frecuentes
2. Habilidades:
a. Canalización de catéter corto a nivel de experto
b. Canalización de catéter largo a nivel de experto
c. Sondajes gástricos
d. Sondajes vesicales
e. Modalidades de monitorización
f. Control y manejo de mecanismos de infusión
g. Control y manejo de Monitorización
h. Control y manejo de mecanismos para mejorar la ventilación
i. Control y manejo del paciente neonatal grave
j. Control y manejo de camas neonatales
k. Entender rápidamente una situación crítica
l. Control y manejo del proceso enfermero en neonatología
m. Control y manejo de la vía aérea
n. Control y manejo de punciones capilares
o. Control y manejo de punciones arteriales
p. Control y manejo del ingreso
q. Control y manejo del alta
r. Control y manejo de la medicación prescrita
s. Control y manejo de la documentación del neonato
t. Manejo y extracción de muestras biológicas
3. Actitudes:
a. Altas prestaciones humanistas
b. Desarrollo de aprendizaje continuo
c. Alto grado de resolución de problemas
d. Metódico en el trabajo
e. Alto grado de capacitación para el trabajo en equipo
f. Alto grado de compromiso con el equipo
6.- CUIDADOS ESPECÍFICOS EN NEONATOS EN ESTADO CRÍTICO
    El neonato en cuidados críticos tiene los siguientes cuidados específicos:
•  Sistema Cardiaco:
o Monitorización ECG: Vigilancia de arritmias
o Monitorización Presión Arterial Cruenta: Vigilancia de estados comprometidos
o Monitorización Presión Venosa Central: Vigilancia de estados comprometidos
o Monitorización del pulso y sus cualidades
•  Sistema Respiratorio:
o Vigilancia y control de Dificultad respiratoria: Test de Silverman
o Vigilancia de la monitorización respiratoria:
 Frecuencia de la respiración
 Simetría de la respiración
 Vigilancia de los parámetros del ventilador:
 Volumen minuto
 Volumen tidad
 Presiones de aire
 Resistencias
 Compliance
 Presiones medias en la vía aérea
 Vigilancia del equilibrio acido-base:
 O2
 pCO2
 pH
 Sa02
o Control de la rehabilitación pulmonar:
 Sistemas de conducción de gases:
 Tubuladuras
 Sistemas de humidificación de aire
 Filtros antibacterianos
 Administración de gases medicinales: oxido nítrico
•  Sistema Termorregulador y tegumentario:
o Color de la piel
o Relleno capilar
o Control de la integridad de la piel en zonas de riesgo:
 Ostomías: Cuidado y control
 Occipucio
 Lóbulos de la orejas
 Zona sacra
 Codos y rodillas
 Zonas trocantéreas
 Zona ano-genital
o Control de la temperatura de piel y de la temperatura central cuando sea necesario
o Control de la mucosas haciendo hincapié en zonas de riesgo:
 Comisuras labiales
 Cavidad oral
 Fosas nasales
 Zona genital externa en la mujeres y prepucio y glande en los varones
•  Sistema Nervioso:
o Control del perímetro cefálico
o Control de las fontanelas
o Control de la integridad de los reflejos
o Control de las pupilas:
 Tamaño
 Reacción a la luz intensa
o Estado de consciencia: Escala Glasgow modificada para lactantes
o Control de los movimientos atípicos
o Control del dolor: Escala de Susan Givens
•  Sistema Excretor:
o Control cuantitativo de la orina
o Control cualitativo de la orina
o Control de anormalidades de excreción (glucosuria, cetonuria y proteinuria)
o Control de los dispositivos de excreción de orina (sondas)
•  Sistema Digestivo:
o Control del aporte de alimentos: cantidad y concentraciones
o Control de sondas
o Control del reflejo de succión
o Tamaño del abdomen
o Medición de retenciones alimenticias: cantidad y calidad
•  Metabólico:
o Control Nutrición Parenteral:
 Cantidad
 Características (aporte energético)
o Control del peso
o Control del equilibrio ácido-base e iones:
 pH
 Bicarbonato
 Exceso de bases
 Sodio en sangre
 Potasio en sangre
 Calcio en sangre
o Control de la Bilirrubinemía