El paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo representa un serio desafío, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

Se define la hemorragia gastrointestinal baja como el sangrado que ocurre a partir de un lugar distal al ligamento de Treitz y a una rata de = 30 ml/hora. El término «hemorragia gastrointestinal baja» es un descriptor, no un diagnóstico.

La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontánea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Además, durante el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente.

Es más frecuente en personas mayores de 50 años. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisión a las unidades de cuidado intensivo, especialmente en los grupos de la población de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%.

El advenimiento de la colonoscopia flexible ha permitido la identificación de la angiodisplasia como una entidad definida y causa principal de hemorragia en la época actual.

La hemorragia puede variar desde un sangrado oculto hasta un sangrado masivo que produce shock.

El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar así:

Sangrado crónico

• Oculto

• Visible

o Melena

o Hematoquezia

Sangrado agudo

• Moderado

• Severo

La presentación de la hemorragia puede ser de dos tipos:

• Hematoquezia: es la eliminación de sangre roja fresca o de color marrón, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razón del tránsito intestinal rápido.

• Melena: es la evacuación rectal de material negro y fétido, el resultado de la degradación bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Pero en pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.

Se denomina sangrado oculto a la hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es visible en la materia fecal. Este tipo de sangrado produce anemia, que puede ser el signo de presentación en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en heces permite la detección de sangre oculta.

En oposición a la hemorragia del tracto gastrointestinal alto, donde el sitio del sangrado es único y fácilmente identificable (Mallory-Weiss, úlcera, várices esofágicas) o afecta a un órgano fácilmente accesible (gastritis hemorrágica), la hemorragia del tracto gastrointestinal bajo tiende a ser de difícil localización. Además, la lesión que origina el sangrado con frecuencia es múltiple y de distribución difusa en la totalidad del colon (enfermedad diverticular) o en zonas (enfermedad diverticular, angiodisplasias), y aun cuando es única (pólipo, neoplasia), sigue siendo difícil su identificación.

Cuatro entidades son responsables de la gran mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal baja:

• Malformaciones arteriovenosas

• Diverticulosis

• Pólipos y neoplasmas

• Hemorroides internas

La más frecuentes son las malformaciones arteriovenosas (ectasias vasculares, angiodisplasias, angiomas) y la enfermedad diverticular («diverticulosis») del colon. Puesto que ambas son prevalentes en las personas de edad, con frecuencia resulta imposible diferenciarlas como causa del sangrado. Afortunadamente estos tipos de hemorragia tienden a ser autolimitante, o sea a cesar en forma espontánea.

Otras causas menos frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo son:

• Síndrome de úlcera rectal solitaria

• Várices colónicas

• Insuficiencia vascular mesentérica (colitis isquémica)

• Divertículos del intestino delgado

• Divertículo de Meckel

• Fístula aorto-entérica

• Vasculitis

• Ulceración del intestino delgado

• Endometriosis

• Lesiones intestinales inducidas por irradiación

• Intususcepción

En nuestro medio, la fiebre tifoidea puede en ocasiones causar hemorragia masiva (Supelano y Cadena,1987).

Según Chung, el 40% de los pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo presenta lesiones específicas que pueden ser identificadas en colonoscopia. Estas son, en orden de frecuencia, las siguientes (Chung,1987):

1. pólipo (15%)

2. carcinoma (10%)

3. enfermedad inflamatoria no sospechada (7%)

4. angiodisplasia (5%)

La hemorragia como complicación frecuente de las angiodisplasia y de la enfermedad diverticular del colon generalmente es de origen arterial y, en consecuencia, de carácter masivo. Las primeras pueden ser la causa del sangrado masivo tan frecuentemente, o más, que la enfermedad diverticular.

En la mayoría de los casos de sangrado gastrointestinal bajo está indicado el manejo conservador no intervencionista. Pero si con el primer episodio el paciente requiere más de dos unidades de transfusión o se mantiene hipotenso, debe ser sometido a colonoscopia, angiografía oescintigrafía de urgencia para identificar la causa y el sitio del sangrado y proceder con una intervención terapéutica endoscópica o radiológica o con una operación de emergencia. Por supuesto, la recurrencia del sangrado obliga a emprender tales estudios.

DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MASIVA

En el paciente con sangrado oculto crónico la colonoscopia y/o el enema de bario (ojalá de doble contraste) son los exámenes primordiales. La proctosigmoidoscopia con instrumento rígido, que es un procedimiento de fácil ejecución y para el cual basta una sencilla preparación con enemas Travad, tiene las limitaciones pertinentes al reducido territorio que se puede examinar. En general está indicado también el examen endoscópico del tracto gastrointestinal alto.

En presencia de sangrado agudo, antes de emprender los procedimientos diagnósticos se debe haber completado el proceso de resucitación y estabilización hemodinámica del paciente.

En general, en los casos de hemorragia aguda, es más importante determinar el sitio o ubicación que la causa del sangrado..

En el enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal bajo, se debe tener en cuenta que el cuadro puede corresponder a una de las siguientes situaciones clínicas:

• Sangrado reciente menor o sangrado oculto

• Sangrado severo que ha cedido

• Sangrado severo activo

En la mayoría de los pacientes con sangrado rectal masivo, el primer procedimiento diagnóstico debe ser la anoscopia y rectoscopia con un instrumento rígido. Este sencillo e inocuo procedimiento se realiza sin preparación y permite excluir la región ano-rectal como el origen del sangrado. También hace posible evacuar sangre y heces, en preparación para colonoscopia.

Simultáneamente, se practica aspiración y lavado del estómago, o directamente esófago-gastroduodenoscopia, a fin de excluir la posibilidad de hemorragia gastrointestinal alta.

La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico primario y definitivo que permite la identificación y ubicación del sitio del sangrado y, al mismo tiempo, la realización de terapia local, como la inyección peridiverticular de epinefrina. Cuando el sangrado es activo, el efecto catártico de la sangre hace posible la visualización adecuada de la mucosa colónica, una vez que se han evacuado los coágulos de la ampolla rectal mediante el sigmoidoscopio rígido.

Cuando el paciente ha dejado de sangrar pero hay abundante residuo hemático y de heces, el examen puede ser imposible. En tal situación la colonoscopia de urgencia puede ser practicada con preparación rápida del colon mediante lavado por vía oral, con un alto grado de eficacia.

La intervención radiológica para angiografía selectiva permite la identificación del sangrado en casos debidamente seleccionados (cuando la hemorragia ocurre a una rata de 0.5 ml/min), así como la inyección de vasopresina o la oclusión vascular superselectiva mediante embolización.

La angiografía por substracción digital es de gran valor en los casos en que se decida embolización, pero es un método que sólo se halla disponible en centros de alta tecnología.

La escintigrafía (gamagrafía) con 99m Tc es un método no invasor que ayuda a localizar el origen de la hemorragia intestinal: en presencia de hemorragia activa, el medio se vierte a la luz intestinal, donde causa una mayor radioactividad. El uso de los radioisótopos facilita la localización del territorio donde se origina la hemorragia, puesto que permite dirigir la angiografía hacia el sitio exacto del sangrado, lo cual acorta el tiempo del estudio angiográfico, al limitarlo a un solo vaso.

Por razón de resultados falsos de localización, hasta en la mitad de los casos, se considera que la escintigrafía de por sí y como único método de ubicación del sangrado no es confiable para decidir sobre cirugía.

Otros métodos de diagnóstico como la enteroclisis, indicada en la investigación del sangrado crónico, y la enteroscopia intraoperatoria, han sido utilizados con variables resultados.

TRATAMIENTO

En la absoluta mayoría, = 80% de los casos, el sangrado cede espontáneamente. Pero si el sangrado persiste y se requieren más de tres transfusiones de sangre, se hace necesario emprender acciones terapéuticas de emergencia. Es por ello que es recomendable referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento quirúrgico en los casos de hemorragia persistente.

El tratamiento puede ser de tres tipos:

• Endoscópico

• Angiográfico

• Quirúrgico

La colonoscopia hace posible la terapia local intraluminal mediante técnicas de termo y electrocoagulación, así como de infiltración con epinefrina y agentes hemostásicos. Estos procedimientos revisten mayor riesgo que en el tracto gastrointestinal alto, debido a lo delgado y frágil de las paredes del colon.

La fotocoagulación por Nd YAG láser sobresale como un método endoscópico promisorio de tratamiento a largo plazo de las malformaciones vasculares.

La vasopresina en inyección intra-arterial en el curso de la angiografía selectiva ha demostrado eficacia en el control temporal de la hemorragia. Su uso, y el de los agentes que inducen vasoconstricción mesentérica, se limita principalmente al control de la hemorragia por angiodisplasia o divertículos. El control de la hemorragia puede lograrse hasta en 90% de los casos, aunque la tasas de resangrado es considerable, del orden de 5-15%.

En aquellos casos en que la inyección intra-arterial de vasopresina no resulta efectiva y que no sean candidatos para cirugía, se puede ensayar la embolización superselectiva. El riesgo es la isquemia del colon, la cual se puede evitar haciendo la inyección del material de oclusión en los vasos más periféricos y utilizando mínima cantidad de material y partículas de muy pequeño tamaño. Hay acuerdo general en emplear la embolización sólo cuando la vasopresina ha fallado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico está indicado pacientes con sangrado masivo persistente en quienes han fallado los procedimientos colonoscópicos y angiográficos.

Habiendo definido bien la ubicación de la lesión sangrante, es posible realizar resecciones segmentarias del colon.

Cuando la hemorragia masiva continúa y no es posible identificar su origen o controlarla mediante métodos no operatorios, se hace necesario emprender la colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal. Este procedimiento ha sido recomendado también para los pacientes con enfermedad diverticular extensa, aún si el lugar de la hemorragia ha sido identificado.

En los casos en de sangrado por angiodisplasias limitadas al colon derecho, se prefiere la hemicolectomía derecha con ileo-transversostomía, sin que la extensión de la resección del colon sea alterada por la presencia de diverticulos no complicados en el colon izquierdo.

La hemicolectomía izquierda en presencia de enfermedad diverticular extensa o de angiodisplasias en el colon derecho, aún si se ha identificado el lugar de sangrado en el colon izquierdo, no es aconsejable por la alta tasa de sangrado recurrente. En tal situación la colectomía total con ileo-proctostomía puede ser emprendida como procedimiento de escogencia.

PROTOCOLO DE MANEJO

En la Fundación Santa Fe de Bogotá la hemorragia gastrointestinal baja, igual que la hemorragia gastrointestinal alta, es enfocada como una acción interdisciplinaria a cargo de cirujanos, gastroenterólogos, endoscopistas y radiólogos, mediante la aplicación de un protocolo de consenso:

1. Resucitación y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenación. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena periférica de grueso calibre para iniciar solución salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusión según necesidad. Gases sanguíneos. Oxígeno por máscara.

2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (úlcera péptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogástrico para aspiración y lavado (recordar que un número significativo de casos de sangrado alto exhiben lavado gástrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos seleccionados.

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y naturaleza del contenido rectal.

4. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rígido, por su fácil manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luego se hará colonoscopia.

El enema de bario no tiene indicación en el manejo del paciente con sangrado activo.

5. Vasopresina. En infusión por cateterismo arterial selectivo.

6. Gamagrafía (escintigrafía). Con el objeto de identificar el origen de la hemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la técnica de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permite repetir el estudio sin necesidad de reinyección del isótopo, para identificar posibles sitios de sangrado intermitente.

Si los resultados de la escintigrafía son anormales, de inmediato se procede a la verificación mediante angiografía y, de ser posible, se instauran las medidas tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusión de vasopresina o de la embolización a través del catéter de angiografía.

7. Angiografía. A cargo de un radiólogo experimentado; requiere equipos especiales.

8. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar el recto de coágulos, es el método que aporta la información directa más valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.

LECTURAS RECOMENDADAS

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