La gonorrea constituye una causa importante de morbilidad en todo el mundo. En los Estados Unidos se presentan cerca de 3 millones de casos por año. La incidencia más alta corresponde a la población adulta joven, particularmente hombres de 20 a 24 años de edad, en áreas urbanas.

Muchos pacientes permanecen asintomáticos y por tanto constituyen un gran reservorio de la infección. El agente causal, la Neiseria gonorrhoeae produce una amplia variedad de síndromes clínicos, tanto en varones como en mujeres (Cuadro No.1).

Cuadro No.1

Síndromes Clínicos de la Gonorrea

Uretritis

Cervicitis mucupurulenta

Enfermedad inflamatorio pélvica

Epididimitis

Proctitis

ETIOPATOGENIA

La Neisseria genorrhoeae es un diplocco gramnegativo en la uretra, el cuello uterino, la faringe y el conducto anal. La infección afecta primordialmente al epitelio cilíndrico y transicional de las vías genitourinarias. Adquiridos a través del contacto sexual, los organismos se refugian principalmente en las glándulas cervicales, las glándulas de Skene y Bartholin y las glándulas periuretrales.

Después de la exposición con un compañero infectado, contraen la enfermedad 60 a 90% de las mujeres y 20 a 50% de los varones. Sin tratamiento, 10 a 17% de las mujeres desarrollan enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Existen algunas cepas productoras de penicilinasa pero que responden a la espectomicina y a las cefalosporinas de tercera generación.

El período de incubación varía entre 1-15 días, con un promedio de 5 días. La transmisión se realiza a través del contacto genital y la exposición genito-rectal. En los recién nacidos se describe la oftalmía, contraída por exposición al exudado infeccioso durante el parto.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico y principalmente, mediante la visualización directa del gonococo en el extendido de la secreción y de los cultivos en medios suplementados con antibióticos y factores de crecimiento, recogidas de la uretra, o la vagina y el cuello uterino.

HALLAZGOS CLÍNICOS

En hombres. Cerca del 10% de los hombres infectados permanecen asintomáticos pero tienen resultados positivos en los análisis de extendidos o en los cultivos. La uretritis es el cuadro usual de la infección gonocócica. Esta se caracteriza por un inicio agudo con disuria, ocasionalmente hematuria, y gran cantidad de secreción uretral espesa. Posteriormente se hace evidente la respuesta inflamatoria de las glándulas prepuciales, del epidídimo y la próstata. Existen también adenopatías inguinales dolorosas.

En mujeres. El 75% de las mujeres infectadas que acuden a los servicios de ginecología o de enfermedades de transmisión sexual no presentan síntomas. Pero aquellas que consultan en los servicios de urgencias tienen una prevalencia mucho más alta de signos y síntomas que incluyen: disuria, dolor suprapúbico, secreción cervical purulenta y hemorragia intermenstrual. Al examen ginecológico se detecta un cuello uterino edematoso y enrojecido, compromiso de los conductos y glándulas de Bartholin con tumefacción y formación de abscesos. Es frecuente la hipersensibilidad al mover el cuello uterino y anexos. Se debe analizar la posibilidad de peritonitis pélvica ante un cuadro clínico de náuseas, vómito y dolor abdominal intenso.

Hallazgos de laboratorio. En el hombre el extendido de la secreción uretral revela diplococos intracelulares gramnegativos y leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. Los cultivos sólo se practican en zonas con una alta prevalencia de cepas resistentes a la penicilina. Los cultivos se realizan en medios suplementados y con inhibidores (Thayer Martín). En las mujeres, los resultados de los frotis de secreción cervical sugieren gonorrea pero siempre es conveniente practicar cultivo para confirmar el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En hombres. Uretritis no gonocócica (por C. trachomatis); uretritis por Trichomona, prostatitis.

En mujeres. Vaginitis por Trichomona, gardnerella, herpes genital, cuerpos extraños en vagina.

TRATAMIENTO

En el tratamiento de la infección gonocócica debe considerarse varios aspectos:

La alta frecuencia de infecciones por Chlamydia y gonocócicas coexistentes

La dificultad en el diagnóstico de las infecciones por Chlamydia

El incremento de las cepas de N. gonorrhoeae productoras de penicilinasa

La existencia de nuevos antimicrobianos eficaces contra las infecciones gonocócicas y chlamydia coexistentes

Infecciones uretrales, endocervicales o rectales no complicadas. Amoxacilina 3 g, o ampicilina 3.5 g por vía oral, o penicilina G procaínica 4.8 millones de unidades IM, o ceftriaxona 250 mg IM, más tetraciclina 500 mg por vía oral cada 6 horas por una semana o doxicilina 100 mg VO dos veces al día por siete días.

En los pacientes en quienes está contraindicada la penicilina o la tetraciclina puede usarse estearato de eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante siete días.

Infecciones gonocócicas resistentes a penicilina. Aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional para la gonorrea o que padecen infecciones con cepas resistentes a la penicilina se tratan con espectinomicina 2g IM o ceftriaxona 250 mg IM más tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por una semana.

LECTURAS RECOMENDADAS

Guze PA, Naganmi PH. Urgencias en enfermedades infecciosas. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders. Editorial El Manual Moderno. México DF, 1991

Hook EN, Holmes KK. Gonococcal infections. Ann Intern Med 102:229, 1985

Hooton TM. Gonorrea. En: Manual de Terapéutica de Urgencias Médicas. Tercera edición. Editado por MS Eisenberg y MK Copass. Editorial Interamericana. Madrid, 1989

Pernoll ML. Enfermedades de transmisión sexual. En: Manual de Obstetricia y Ginecología. Novena edición. Editado por RC Benson y ML Pernoll. Editorial Interamericana. México DF, 1994