Heridas De Diafragma

GENERALIDADES

El músculo diafragmático se inserta en el reborde costal desde la séptima costilla en la región paraesternal hasta la undécima en la región lumbar. Por lo tanto, las heridas del diafragma deben sospecharse cuando las lesiones externas se encuentran por debajo del 5º espacio intercostal en la parte anterior del tórax o del 7º en la espalda; debe sospecharse en heridas de la zona 2 del tronco, comprendida entre las tetillas y el ombligo. En heridas de bala será la trayectoria del proyectil la que señale la posibilidad de lesión del diafragma. Por ello es necesario, si no existen orificios de salida, tomar radiografías del tórax y del abdomen (proyecciones A-P y laterales) que permitan localizar los proyectiles. También vale la pena anotar, que una herida en el epigastrio o en el abdomen superior puede penetrar hacia arriba produciendo perforación del diafragma.

Las heridas pueden ser ocasionadas por:

a. Arma cortopunzante

b. Proyectil de arma de fuego

c. Arma de fuego de carga múltiple

d. Contusión

Toda herida del diafragma izquierdo, independiente del tamaño o la localización, y de si existen o no heridas asociadas, es de tratamiento quirúrgico para efectuar sutura del diafragma, porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intra-abdominal ejercen un flujo constante hacia el tórax que hace que las vísceras se hernien, tarde o temprano, hacia la cavidad torácica.

El tiempo de aparición de una hernia y de la existencia de incrementos de la presión intra-abdominal por efectos del trabajo físico o por alteraciones concomitantes, pueden observarse a los pocos días o hacer su aparición después de diez o más años. Los enfermos cuando consultan al médico pueden ya tener una estrangulación visceral dentro del tórax, lo cual se asocia con mortalidad superior al 50%.

En el diafragma derecho, la interposición del hígado impide la hernia si la herida es posterior, lo que no ocurre si la lesión se presenta en la porción anterior del diafragma. Hemos visto hernias del colon a través de heridas desapercibidas del diafragma derecho, y también a través de perforaciones del diafragma pericárdico.

METODOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIAS DE TORAX. Se deben tomar radiografías P-A y laterales, las cuales sirven para determinar si existen hemo o neumotórax. En los casos asintomáticos, las radiografías casi siempre son normales en el momento del ingreso. A veces pueden demostrar un neumoperitoneo, lo que establece el diagnóstico de la herida en el diafragma, a menos que concomitantemente existan otras heridas abdominales o que se hayan hecho punciones diagnósticas. Casi nunca la herida es tan grande que permita el paso inmediato de asas al tórax que sean visibles desde el comienzo; esto es más bien un hallazgo radiológico en caso de hernias crónicas. Según Demetriades, la radiografía de tórax inicial es diagnóstica sólo en un 13%, es anormal pero no diagnóstica en el 76% y completamente normal en el 11% de los pacientes. El dictum, tan frecuentemente citado, de que la radiografía de tórax es normal en un 30% de los casos, sigue siendo válido.

Las radiografías son útiles también en las heridas por bala para detectar la ubicación interna de los proyectiles y definir su trayectoria dentro del tórax.

RADIOGRAFIAS CON MEDIO DE CONTRASTE. Son útiles en hernias traumáticas crónicas en las cuales existen asas dentro del tórax. Si el estómago es el órgano herniado, la ingestión de bario debe ser por vía oral y si es el colon debe hacerse un enema baritado.

TAC, ULTRASONOGRAFIA. Estos estudios de creciente utilización en el medio hospitalario, demuestran con claridad la herida en el diafragma, así como las lesiones asociadas.

PUNCION ABDOMINAL. Si es positiva, demuestra que la lesión es tóraco-abdominal y que, por lo tanto, existe herida del diafragma.

LAVADO PERITONEAL. Se emplea cuando la punción es negativa. Su positividad frente a una herida en el tórax indica también lesión tóraco-abdominal.

EXPLORACION DIGITAL. Las heridas en las que se debe sospechar lesión del diafragma son fundamentalmente las penetrantes al tórax o al abdomen. Por ello se hace necesario corroborar dicha penetración, lo cual se establece si la herida sopla, sí hay enfisema subcutáneo o si existen signos clínicos o radiológicos de hemo o neumotórax. Si la herida es penetrante por arma blanca y las condiciones lo permiten, la lesión debe explorarse digitalmente. Se explica al enfermo la naturaleza y propósito del procedimiento, se aplica anestesia local que cubra los nervios intercostales adyacentes y luego se introduce el dedo a través de la herida, se penetra al tórax y se palpa la superficie del diafragma para determinar su integridad. Según Restrepo y Cano, con la exploración digital se puede hacer el diagnóstico de una lesión en el diafragma en el 95% de los casos, a diferencia de otros métodos diagnósticos tales como el neumoperitoneo inducido que sólo demuestra la lesión en el 60%, y la radiografía simple del tórax que lo logra apenas en el 13%. Cuando hay inadecuada cooperación del enfermo o cuando existen dudas durante la exploración digital, se puede repetir el examen bajo anestesia general.

TORACOSCOPIA. Existen situaciones que hacen imposible la exploración digital, como es el caso de aquellas heridas antiguas ya suturadas o cicatrizadas, de las lesiones puntiformes, de las que atraviesan una costilla o de las que se encuentran infectadas. En estos casos, la toracoscopia puede ser el método de elección para establecer el diagnóstico, al mismo tiempo que sirve para evacuar coágulos del tórax, e incluso para practicar suturas del músculo lesionado.

LAPAROSCOPIA. También se ha utilizado con éxito en el diagnóstico de heridas del diafragma, sobre todo en las del lado izquierdo. Los hallazgos positivos son la observación directa de la herida o de los signos indirectos de lesión diafragmática, tales como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. Las heridas del diafragma pericárdico, en la etapa inicial, cuando aún no existe hernia visceral, sólo pueden ser diagnosticadas por laparoscopia.

NORMAS DE MANEJO DE HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE

PACIENTES ASINTOMATICOS

Los pacientes asintomáticos con trauma penetrante pueden haber sufrido una lesión en el diafragma izquierdo o en el derecho, y su manejo es diferente.

Lo primero que debe intentarse es la exploración digital; si resulta positiva para herida de diafragma se debe colocar un tubo de toracostomía y efectuar una laparotomía. Si es negativa, se coloca una sonda en el tórax (toracostomía de tubo) y se maneja como en los casos simples de heridas torácicas. En caso de que la exploración no se pueda efectuar por mala colaboración del paciente o resulte dudosa, se debe realizar bajo anestesia. Si es positiva se procede con la toracostomía y la laparotomía, y si es negativa se hace sólo la toracostomía.

Si la exploración resulta imposible por cualquier otra razón, se practica una punción abdominal: si es positiva se procede con laparotomía; si es negativa se hace lavado peritoneal. Si éste resulta positivo se procede con laparotomía, y si resulta negativo se procede con una torascoscopia o una laparoscopia. Igualmente, si éstas son positivas se opera y si resultan negativas se trata sólo la lesión torácica.

Las heridas del diafragma derecho se exploran de igual modo, pero la demostración de su existencia no constituye de por sí indicación para laparotomía, pues el hígado interpuesto evita la hernia de asas intestinales, salvo lesiones anteriores muy cerca del colon transverso. Hemos visto hernias diafragmáticas traumáticas en el lado derecho del tórax, por lo cual recomendamos sean intervenidos los pacientes y suturadas las lesiones cuando las del diafragma derecho son anteriores. Las hernias posteriores tienen indicación quirúrgica si la hemorragia hepática es apreciable o cuando existen lesiones de otras vísceras.

PACIENTES SINTOMATICOS

Son aquellos pacientes con lesiones en el tórax inferior que en el examen clínico presentan evidencia de lesión abdominal. Es el caso, por ejemplo, de pacientes que presentan estado de shock por pérdida sanguínea, epiplocele a través de la herida traumática, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesión o por el tubo de toracostomía o síntomas o signos de irritación peritoneal. Todos ellos se intervienen por vía abdominal.

HERIDAS DOBLES, SOSPECHOSAS DE LESIONES DE DIAFRAGMA Y ABDOMEN

Si el abdomen presenta síntomas o signos clínicos de lesión visceral, el paciente debe ser intervenido, previa colocación de tubo de toracostomía.

Si el abdomen es asintomático y la lesión del tórax es sospechosa de herida del diafragma, se hace exploración digital. Si es negativa, se coloca tubo de toracostomía y se observa el abdomen, de acuerdo con los criterios de observación de heridas penetrantes abdominales. Si es positiva, se interviene por vía abdominal. La punción abdominal y el lavado peritoneal no suelen ser de mucha ayuda, pues la sola lesión de la pared puede hacerla positiva, a menos que se encuentren otros hallazgos como bilis, bacterias, amilasas, etc. Si la exploración digital es dudosa o no se puede realizar, se hace laparoscopia. En estos casos un hemoperitoneo mínimo no es sinónimo de laparotomía: está indicada cuando el hemoperitoneo es importante, cuando hay evidencia directa de lesión del diafragma, o cuando se observa líquido intestinal libre o se constatan lesiones en las vísceras.

PACIENTES QUE CONSULTAN TARDIAMENTE

En los pacientes que consultan tardíamente con evidencia de haber tenido una herida sospechosa de lesión diafragmática, y con síntomas de dolor precordial o en el costado, con signos de obstrucción intestinal, o con un cuadro séptico, se debe sospechar una herida diafragmática con estrangulación visceral en el tórax. Esto se comprueba con una placa simple de tórax (antero-posterior y lateral), que demuestra la presencia de vísceras dentro de la cavidad pleural; raras veces se requiere un estudio baritado. Los pacientes deben intervenirse una vez hayan mejorado sus condiciones generales. En estos casos la mortalidad es muy alta.

PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

En estos pacientes en quienes mayor utilidad revisten los estudios radiológicos del tórax y del abdomen (en proyecciones antero-posteriores y laterales) con los cuales se establecen las trayectorias y la localización de los proyectiles, lo cual es fácil de definir por los orificios externos y el rumbo de las balas. Los pacientes inestables se tratan de modo diferente a como se tratan los que están estables.

PACIENTE INESTABLE

Si tiene heridas en abdomen, o proyectiles en esta área, se debe intervenir de inmediato. Si tiene heridas en el tórax pero hay francos signos abdominales también se interviene, pero si no hay signos abdominales se controlan primero las lesiones torácicas con tubos de toracostomía y sólo se interviene en caso de permanecer inestable, pues en tal caso habría que sospechar lesiones importantes en el tórax. Si las trayectorias de las heridas indican paso a través del mediastino, debe descartarse una herida de grandes vasos, de corazón, de esófago o de columna vertebral. Si se demuestran, se trata de acuerdo con las normas definidas para tales casos.

PACIENTE ESTABLE

Si se encuentran datos abdominales positivos por la historia (hematemesis, enterorragia, hematuria, etc.), si hay signos clínicos evidentes (contracturas, dolor en sitios alejados de la lesión), si hay datos radiológicos demostrativos (neumoperitoneo), o la punción y/o el lavado peritoneal indican lesión de vísceras, el paciente debe ser sometido a intervención quirúrgica urgente.

Si estos datos son negativos o dudosos se hace laparoscopia. Si ésta es positiva se procede con laparotomía y si es negativa se tratan las heridas del tórax y se vigila el abdomen.

SITUACIONES ESPECIALES

Cuando una herida de arma de fuego recorre el eje transverso del cuerpo por debajo del 5º espacio intercostal existe la posibilidad de que haya lesiones tóraco-abdominales de gravedad. Si el paciente está inestable debe operarse de inmediato y se procede con la incisión que más se acomode a los hallazgos físicos; si está estable, debe valorarse con radiografías del tórax y del abdomen, con estudios baritados del esófago y/o endoscopia, ecocardiografía o ventana pericárdica, punción abdominal o lavado peritoneal y laparoscopia. Cualquier hallazgo positivo constituye indicación para toracotomía y/o laparotomía.

Otra situación compleja es la del paciente que esta parapléjico y tiene una herida sospechosa de ser tóraco-abdominal. Lo primero es evaluar la trayectoria de la herida, según los hallazgos clínicos y radiológicos. Si el paciente está sintomático se debe intervenir. Si está asintomático se emprende una evaluación sistemática: radiografías, punción abdominal y/o lavado peritoneal y laparoscopia. Los hallazgos positivos son indicación para programar laparotomía.

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE.

Si la herida es a quemarropa suele producirse una gran lesión con destrucción de tejidos y con la introducción de cuerpos extraños (tacos de papel o cabuya en armas hechizas y cápsulas o separadores en armas convencionales). Esto hace que los pacientes requieran cirugía inmediata, por un aspecto para corregir las lesiones y por el otro para desbridar y retirar los cuerpos extraños.

Cuando la distancia es mayor y el cono de dispersión es amplio, se evalúan la trayectoria y la localización de los perdigones mediante estudios radiológicos del tórax y del abdomen. Si el paciente exhibe sintomatología abdominal se interviene de inmediato y se tratan las heridas en el tórax con tubos, según necesidad. Si el paciente está asintomático y los perdigones son de alto calibre debe intervenirse, pero si son de bajo calibre puede observarse por un mínimo de 48 horas, ya que muchas de estas lesiones casi puntiformes cicatrizan espontáneamente sin dejar secuelas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Demetriades D, et al. Penetrating injuries of the diaphragm. Br J Surg 75:824, 1988

2. Loenhout RM, et al. Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia. J Trauma 26:271, 1986

3. Morgan A, et al. Blunt injury to the diaphragm. J Trauma 26:565, 1986

4. Restrepo CJ, Cano RF. Exploración digital en heridas de diafragma. Cirugía 2:41, 1987

5. Rodríguez G, et al. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma. J Trauma 26:438, 1986