Heridas de las Extremidades

Tomado de: Heridas de las Extremidades. En: Urgencia Quirúrgica – Universidad del Valle – Cali

GENERALIDADES

Las heridas, cortantes o contusas de las extremidades, constituyen un grave problema laboral por su alta incidencia de complicaciones, con verdaderos desastres funcionales que derivan casi siempre de un mal manejo inicial, consecuencia de la actitud denominada «la compulsión de cerrar las heridas».

El médico está condicionado psíquica y ambientalmente para obrar en forma compulsiva ante cualquier herida, considerando su deber cerrarla, sin preocuparse mucho de otros factores, como el tipo de lesión, el tiempo transcurrido, el grado de contaminación y lo más grave, la falta de un desbridamiento adecuado.

Ejemplo diario de esta compulsión es el cierre primario de heridas por arma de fuego y por mordedura de animales, cierre que es una franca invitación al desastre, a la infección y a las deformidades irreversibles.

En modelos experimentales se ha demostrado que durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de gérmenes es lento; después de ese lapso aumenta considerablemente en forma geométrica, lo mismo que las posibilidades de infección si la herida se cierra primariamente, pues ya se considera contaminada. También se ha demostrado que la cicatrización de heridas ya contaminadas va a ser mejor si el cierre se difiere 3-5 días después de la lesión inicial y su contaminación.

La exposición de la herida, de huesos y tendones durante 3-5 días, no parece ir en detrimento de estas estructuras, concluyéndose que lo importante en el manejo de las heridas no es suprimir las bacterias, sino suprimir cuanto favorece su proliferación y dejar que los tejidos bien vitalizados se defiendan efectivamente por sí solos.

El médico general, quien se encuentra en la primera línea de atención primaria de las heridas, es el elemento clave para terminar con la temible compulsión de cerrar las heridas; esperamos que estos comentarios le sean de utilidad, pues al plantear en forma esquemática los principios de su manejo, aspiramos a que participe y tome conciencia de la importancia de su papel frente a las heridas, en especial las de la mano.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Es básico para esta discusión clasificar las heridas en dos grandes grupos, de acuerdo con los trabajos de Rank y Flatt.

Heridas limpias cortantes. Son aquellas producidas por instrumentos cortantes (cuchillo, navaja, vidrio). Si llegan dentro de las primeras 4 horas de producidas se consideran limpias; de los contrario, están contaminadas. Muchas veces lesionan importantes estructuras subyacentes (tendones, nervios, articulaciones, vasos). (Figura 1 ).

Heridas sucias, contusas. Son aquellas que han sufrido lesiones por aplastamiento, explosión, armas de fuego, trapiche, quemaduras, mordeduras con daño considerable de varios tejidos, gran contaminación de cuerpos extraños (Figura 2).

Hay gran compromiso vascular que producirá trombosis y necrosis tisular, la evaluación inicial de este tipo de lesión puede ser muy difícil, lo mismo que la decisión de remover o resecar primariamente.

EXAMEN DE LAS HERIDAS

El examen médico de toda herida de las extremidades incluye:

La inspección de la lesión, que permite clasificar la herida y determinar el compromiso anatómico subyacente.

El examen de la función distal a la lesión, para determinar el grado de compromiso de tendones, vasos y nervios (Figura 3).Si hay indicios de lesión nerviosa o tendinosa, se deber explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar anestesia local.

Si la herida compromete localmente una articulación, debe explorarse la estabilidad ligamentosa y determinar su penetración a la misma.

Muchas heridas requieren estudio radiográfico para observar el grado de daño osteoarticular.

Con el objeto de determinar qué estructuras han sido lesionadas, el primer impulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la hemorragia dificulta la exploración, la exposición es deficiente, los nervios y tendones seccionados se retraen y no permiten su identificación y existe además el peligro de agregar mayor daño y contaminación a la herida. Por estas razones, la herida debe ser valorada por la función distal.

TRATAMIENTO

El esquema de tratamiento propuesto utiliza como variables controlables, los siguientes parámetros:

a. Tipo de herida

b. Tiempo de transcurrida la lesión

c. Facilidades quirúrgicas

MANEJO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

En heridas limpias, cortantes, recientes (menor de 4 horas de producidas), se puede hacer cierre primario, incluyendo desbridamiento.

Si existen facilidades quirúrgicas, se deben efectuar tenorrafias, neurorrafias, angiorrafias y osteosíntesis de fracturas.

Heridas cortantes, vistas tardíamente (más de 4 horas), deben ser desbridadas y lavadas inicialmente y siempre se deben dejar abiertas.

Las heridas sucias, contusas, con trauma severo con mucha contaminación y destrucción, como las lesiones por mordeduras, explosiones, aplastamiento masivo, trapiche o por arma de fuego, deben inicialmente limitarse al lavado compulsivo y al desbridamiento minucioso ysiempre se deben dejar abiertas.

Estos dos últimos grupos de heridas son tributarias del procedimiento conocido como «urgencia con cirugía diferida» que inicialmente se limita a limpiar y preparar la herida para una cirugía definitiva varios días después.

URGENCIA CON CIRUGIA DIFERIDA O POR ETAPAS

Las heridas del grupo 2 despiertan en el médico que las atiende, la natural angustia de remitirlas inmediatamente a un centro especializado, lo que en nuestro medio implica una demora innecesarias en la atención primaria del enfermo y una marcada disminución de sus oportunidades de recuperación funcional.

Este tipo de actitud, desafortunadamente muy común, perjudica el futuro del miembro afectado, porque llega infectado y necrosado al hospital de referencia.

Por consiguiente, es imperativo que en nuestro medio se conozca y aplique el concepto de «urgencia con cirugía diferida» que deriva de los trabajos del Dr. Marc Iselin, cirujano francés que lo impuso en su hospital de Nanterre, París, desde 1957, y de las experiencias de la guerra de Vietnam, publicadas en USA en 1968 por el Dr. William Burkhalter. Este concepto implica básicamente preparar al paciente para una cirugía definitiva mediante el lavado y desbridamiento inicial de heridas (manejo por etapas).

El cierre de la herida es una cirugía electiva que se realiza 3-5 días después. Este manejo de las heridas en etapas, permite que el médico revise su herida por segunda vez antes de cerrarla o remita al paciente para que la segunda etapa se realice en un centro especializado.

PRIMERA ETAPA

Es precisamente la preparación lo que caracteriza este método y no la espera.

Preparación: Una vez examinada la herida, se cubre con gasa y un vendaje para aislarla de mayor contaminación. Este vendaje no se remueve hasta que el paciente está en el área quirúrgica, mientras el paciente espera cirugía, se mantiene la elevación del miembro y se ordenan radiografías, si es necesario. Al mismo tiempo se empieza la administración de antibióticos y se formula la profilaxis antitetánica.

Anestesia: Se prefieren los bloqueos nerviosos. Como las lesiones de miembro superior son más frecuentes, describiremos la anestesia axilar del plexo branquial (Figura 4 ).

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo extendido lateralmente, formando una ángulo de 90° con el cuerpo. Se introduce una aguja corta (4-5 cm), dirigiéndola un poco por encima de la arteria axilar, previamente localizada por palpación. El plexo está situado superficialmente, las pulsaciones de la aguja indican que ésta se encuentra cerca de la arteria y en el espacio aponeurótico apropiado. Se inyectará entonces, previa aspiración, la dosis calculada (10 mg/kg) de lidocaína, alrededor de 50 ml de xilocaína al 1% o de marcaína al 0.5%.

Colocando un manguito de presión por debajo de la exila, se evita que el anestésico se difunda distalmente, el torniquete se mantendrá por 10 minutos.

Para el paciente adulto el tiempo requerido para obtener la anestesia total es de 25-30 minutos. La mayor ventaja que ofrece esta técnica es la eliminación del riesgo de neumotórax, por lo cual es aplicable en pacientes ambulatorios.

En heridas profundas del miembro inferior, se sugiere el bloqueo del ciático si la lesión está por debajo de rodilla y la anestesia raquídea o peridural si está por encima.

En heridas superficiales se utilizará la anestesia local en la forma usual, sin epinefrina si se trata de lesiones distales de mano y pie, por el peligro de vasoespasmo y gangrena isquémica.

Campo exangue: En toda herida, superficial o profunda, que lo permita, es preferible desbridarla y lavarla con campo exangue. Colocada la anestesia, 20-30 minutos después se procede a la colocación de un torniquete neumático o, en su defecto, de un manguito de tensiómetro que se infla a 300 mm Hg en miembro superior o inferior durante 2 minutos o de hacer expresión venosa con un vendaje elástico.

Lavado y limpieza de la herida con abundante agua y jabón. (Figura ).

Desbridamiento: Término que significa remover cualquier elemento que interfiera con la cicatrización primaria de la herida. Los elementos que deben removerse son los cuerpos extraños y el tejido necrótico, especialmente el músculo cuya consistencia, ausencia de sangrado y de contractilidad y color oscuro indiquen muerte tisular.

Después de remover el tejido necrótico y los cuerpos extraños, la herida se vuelve a lavar profusamente con solución salina para reducir la flora bacteriana .

Las heridas por escopeta, especialmente las de regadera recargadas con cabuya, frecuentes en el área rural, deben desbridarse ampliamente, no solamente con el fin de resecar los tejidos atricionados, sino de buscar el TACO que queda alojado en el interior cuando el disparo ha sido hecho a corta distancia y los perdigones todavía no se han dispersado (Figura 5 ).

El desbridamiento debe estar dirigido a la búsqueda del taco y no de los perdigones. Su localización casi siempre es bastante profunda. Ignorar este principio es invitar al paciente a mantener una supuración permanente que después se diagnostica como osteomielitis.

Hemostasia: Al final del desbridamiento se suelta el torniquete y se hace hemostasia de los vasos que sangran. Se procede a lavar la herida y se revisa la vitalidad de los músculos, examinando nuevamente consistencia, sangrado, color y contractilidad.

Inmovilización: Las heridas se dejan abiertas y se cubren con gasas simples, que se aplican sobre la herida directamente, sin utilizar gasa vaselinada que macera los tejidos. En la mano y el pie, las gasas se aplican separando los dedos, manteniendo el pulgar rotado en oposición. Las gasas se fijan con un vendaje, también de gasa, configurando un vendaje bultoso que ofrece una compresión suave complementada por una férula de yeso para inmovilizar muñeca o tobillo (Figura 6 ).

POSTOPERATORIO

En el postoperatorio se mantiene la ELEVACION constante de la mano o del pie con el vendaje bultoso oclusivo, que permite la iniciación precoz de la movilidad activa para disminuir el dolor y el edema postoperatorios. Se continúa la administración intravenosa de antibióticos, si el caso lo amerita, y se deja sin cambiar el vendaje oclusivo. En el postoperatorio inmediato también se mejoran las condiciones generales del paciente mediante transfusiones, hidratación y, en algunos casos, la administración de tranquilizantes, especialmente en pacientes aprehensivos, nerviosos y lábiles emocionales.

Si el curso postoperatorio es satisfactorio, el paciente puede remitirse al centro de referencia para realizar la segunda etapa 3-5 días después.

SEGUNDA ETAPA

Permite revisar la eficiencia del primer desbridamiento y distinguir ahora sí entre tejidos viales y no viables; es un método que permite estar seguro de que todos los tejidos desvitalizados son removidos.

Si la herida está lista para el cierre, bien limpia, con limitación de la necrosis y sin signos inflamatorios 3-5 días después del desbridamiento y lavados de la primera etapa, entonces puede pensarse en el cierre de la herida como una cirugía electiva.

Esta segunda revisión permite:

a. La resección de todo tejido necrótico y no viable.

b. Recubrimiento de piel por sutura, injertos o colgajos.

c. Reparación inmediata de lesiones óseas, tendinosas y nerviosas, con todas las facilidades quirúrgicas, en forma electiva y programada.

El manejo de las heridas por etapas permite obtener resultados funcionales muy satisfactorios al mejorar la capacidad laboral del paciente y reintegrarlo a su trabajo en el menor tiempo posible.

Si la herida no se encuentra lista para el cierre, se repite el procedimiento de la primera etapa cuantas veces sea necesario, revisando el paciente cada 3-5 días.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA DIFERIDA POR ETAPAS

a. Permite que el médico revise sin angustias la herida por segunda vez, antes de cerrarla electivamente, y que el paciente evite los problemas de una necrosis infecciosa que se presentaría al cerrar prematuramente una herida contaminada.

b. Facilita la remisión adecuada de pacientes desde las unidades regionales a los centros de referencia, sin poner en peligro la vida del paciente.

c. Mejora la atención de los servicios de urgencias al permitir un manejo diferido de las heridas en espera de acceso a mejores facilidades quirúrgicas, en forma electiva varios días después, y en la mayoría de los casos, ambulatoriamente.

d. Durante la segunda etapa puede efectuarse electivamente la estabilización de fracturas, la reparación de tendones y nervios y la aplicación de injertos y colgajos de piel.

DESVENTAJAS DEL METODO

Las desventajas están en relación con un posible aumento de costos al requerir más tiempo, otra cirugía y anestesia; pero los resultados finales compensan ampliamente estos costos al reducir la tasa de infección y de complicaciones que acarrea el compulsivo y peligroso método del cierre primario de heridas del tipo 2, que confía exclusivamente en la acción de los antibióticos.

RESUMEN

La decisión de cerrar una herida depende de varios factores:

a. Grado y tipo de contaminación en el momento de la lesión.

b. Tiempo transcurrido desde el momento del trauma; si la herida lleva más de 4 horas, no debe cerrarse.

c. Tipo de herida: heridas cortantes, limpias pueden suturarse dentro de las 4 primeras horas, previo lavado y desbridamiento.

Si se tiene que referir al paciente a un centro especializado cercano, no se aconseja el cierre primario de estas heridas cortantes.

Las heridas sucias, contusas, nunca se deben cerrar primariamente y en ellas está indicado el método de la urgencia con cirugía diferida (cirugía en etapas).

d. La presencia o ausencia de facilidades quirúrgicas. La mayoría de las heridas de consideración de las extremidades son tributarias en nuestro medio del método de urgencia con cirugía diferida y aspiramos que su difusión mejore los sistemas de atención primaria de las heridas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bricout N. El cirujano general y las heridas de mano: Revisión anatómica Trib Méd 75(3):1, 1987

2. Bricout N. El médico general frente a las heridas de la mano:3. Diagnóstico de las lesiones recientes. Trib Méd 75(7):1, 1987

3. Burkhalter, WE. Thoughts on delayed closure of hand wounds. En «Symposium of the hand» Vol.3, LM Chase RA (De) St. Louis, GV Mosby, 1971, pp 168-173.

4. Burkhalter, EW. Experiences with delayed primary closure of war wounds of the hand in Vietnam. J Bone&Joint Surg 50A:945, 1968

5. Edlick R, Rogers W, Kasper G et al. Studies in the management of contaminated wounds. Am J Surg 117:323, 1969

6. Erickson E. Manual ilustrado de anestesia local. Bogotá, Astra Química de Colombia, pp 78, 1969

7. Flatt, A.The care of minor hand injuries. 3ed. St. Louis CV Mosby pp 74, 1972

8. Gerstner J. Manual de Semiología del Aparato Locomotor. 4a. Ed.

9. Gerstner J, González A. Diagnóstico y tratamiento de las heridas profundas de las extremidades según riesgo por severidad. Instrucción programada Módulo de autoinstrucción. Universidad del Valle, 1979

10. Johnson LF, Gerstner J. Artritis séptica de rodilla Colombia Médica 13:2-3, 50, 1982

11. Jughes JH. Posibles errores en el tratamiento inicial de las lesiones de la mano. Trib Méd 78:17, 1988

12. Ballinger W, Rutherford R, Zudeima G. Traumatología, Nueva Editorial Interamericana 2a. Ed. México, 1977

13. Burkhalter WE. Lesiones abiertas de la extremidad inferior Clin Quirurg Norteamerica 14439, 1973

14. Perry, Malcolm O. Heridas vasculares del miembro inferior Trib Méd 83:160, 1991

15. Villaquirán Sarasti Jaime, Uribe de Villegas Carmen. Prevalencia y factores asociados con la amputación de extremidades Colom Med 18(3):114, 1985

16. Ward E, Gylling Scott F. Lesiones vasculares del miembro superior Trib Méd 83:5, 1991