Heridas profundas de las extremidades

Tomado de: Heridas de las Extremidades. En: Urgencia Quirúrgica – Universidad del Valle – Cali

Las heridas profundas de las extremidades pueden ser producidas por multitud de agentes (armas cortantes, cortopunzantes, de fuego, pólvora, agentes químicos, eléctricos o térmicos), que dan como resultado el compromiso parcial o total de la unidad músculo-tendón, las articulaciones, los nervios periféricos y los vasos sanguíneos. Vamos a considerar brevemente las lesiones traumáticas que afectan a:

a. los músculos

b. los tendones

c. las articulaciones

d. los nervios

LESIONES MUSCULARES ABIERTAS

El diagnóstico de las lesiones musculares traumáticas se hace de acuerdo a la pérdida de la función, parcial o total, del músculo o grupo de músculos afectados. Así por ejemplo, si el paciente tiene una herida en cara anterior de muslo y es incapaz de efectuar la extensión de rodilla, el diagnóstico es «sección del cuadriceps».

DIAGNOSTICO REGIONAL

BRAZO

Músculo biceps branquial: Cuando se produce la sección del biceps, se pierde la supinación del antebrazo y secundariamente la flexión del codo.

Músculo braquial anterior: Siempre se acompaña de lesión del músculo biceps que lo cubre. Su ruptura total produce pérdida de la flexión del codo.

En el brazo es importante diferenciar entre hernia muscular verdadera y falsa. Si en la ruptura aislada de la vaina aponeurótica se presenta expulsión de una porción muscular intacta, tendremos la hernia muscular verdadera. Esta se caracteriza, en fase de reposo, por la presencia de una tumefacción circunscrita y a menudo, por la posibilidad de apreciar por tacto, una especie de ojal aponeurótico de dimensiones variables. Durante la contracción, la hernia (muscular) se reduce hasta desaparecer. (Figura 1). En la ruptura de la vaina aponeurótica, acompañada de laceración parcial del músculo correspondiente, se determina la denominada falsa hernia muscular.

A nivel de la tumefacción, puede hacerse notoria la depresión correspondiente a la solución de continuidad.

Con la contracción, la falsa hernia muscular se vuelve más evidente y se hace más dura (Figura 2)

Músculo triceps: la sección de este músculo produce pérdida de la extensión del codo.

ANTEBRAZO

Lesión a nivel 1/3 superior de la cara palmar (anterior): Afecta los músculos flexores y pronadores produciendo imposibilidad para la flexión de muñeca y dedos. Esta lesión se diferencia de la producida por una lesión de nervio periférico por la conservación de la sensibilidad en el territorio de los nervios mediano y ulnar.

Lesión a nivel del 1/3 superior de la cara dorsal (posterior): Afecta al grupo de extensores produciendo imposibilidad para la extensión de la muñeca y los dedos (mano caída). Como en la situación anterior, esta lesión puede diferenciarse de la lesión alta de nervio radial, por la conservación de la sensibilidad en el territorio de este nervio.

MUSLO

Lesión del músculo cuádriceps (lesión anterior): Produce pérdida de la extensión de la rodilla, lo cual dificulta la marcha.

Lesión posterior del muslo: La sección de los músculos biceps, semitendinoso y semimembranoso produce pérdida de la flexión de rodilla.

PIERNA

Lesión a nivel de 1/3 superior (cara anterior): cuando se seccionan los músculos a este nivel, se aprecia pérdida de la extensión del tobillo y del pie (pie caído). Se diferencia de la lesión de nervio peroneo común (ciático poplíteo externo), por la conservación de la sensibilidad en el territorio de dicho nervio.

Lesión a nivel de 1/3 superior (cara posterior): la sección de músculos gastronemios ocasiona pérdida de la plantiflexión del pie (imposibilidad para empinarse).

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULARES TRAUMATICAS

El tratamiento de todas las heridas musculares consiste en el lavado de la herida, desbridamiento y, de acuerdo al grado de contaminación, cierre inmediato o diferido con suturas reabsorbibles del plano muscular.

INMOVILIZACION

Las lesiones musculares citadas anteriormente se inmovilizan preferiblemente con férula durante tres semanas y la posición de inmovilización varía de acuerdo al músculo o grupo muscular afectados, como se detalla a continuación.

Lesión de músculos bíceps y braquial anterior: Inmovilización con flexión de codo y supinación de antebrazo.

Lesión de músculos del tercio superior de antebrazo, cara palmar (anterior): Inmovilización con flexión de codo y muñeca.

Lesión de músculos del tercio superior del antebrazo, cara dorsal (posterior): Inmovilización con flexión del codo y extensión de la muñeca.

Sección del músculo cuádriceps: Inmovilización con extensión de la rodilla.

Sección de músculos biceps, semitendinoso y semimembranoso: Inmovilización con flexión de la rodilla.

Sección de músculos extensores de tobillo y pie (cara anterior): Inmovilización con el pie en dorsiflexión.

Sección de músculo gastronemio (cara posterior): Inmovilización en plantiflexión con flexión de rodilla.

DEFINICION DE LESION TENDINOSA TRAUMATICA

La lesión tendinosa traumática es producida por diversos agentes y da como resultado la imposibilidad para flexionar o extender una articulación o, si se trata de lesiones más distales, el dedo correspondiente al tendón o tendones afectados.

La exploración cuidadosa permite hacer el diagnóstico exacto de una lesión tendinosa.

DIAGNOSTICO Y CONSECUENCIAS DE UNA LESION TENDINOSA TRAUMATICA

El diagnóstico de lesiones tendinosas traumáticas se hace de acuerdo a la pérdida de la extensión o de la flexión de la muñeca o el pie, cuando se trata de lesiones a nivel del tercio distal del antebrazo y pierna y a la pérdida de la extensión y flexión de los dedos de la mano por lesiones más distales a nivel del dorso o de la planta de la mano y del pie. Cuando se lesiona el tendón del abductor largo del pulgar, se pierde la abducción radial del mismo. Así por ejemplo, una lesión a nivel del tercio inferior de antebrazo cara palmar, produce imposibilidad para la flexión de muñeca y dedos.

Al evaluar la función tendinosa individual, es extraordinariamente importante que los efectos de la gravedad sean eliminados y que se excluyan los movimientos de sustitución.

Se presume que el tendón flexor profundo se ha seccionado, cuando el paciente no puede flexionar la articulación interfalángica distal, mientras se estabiliza la articulación interfalángica proximal. (Figura 3).

Cuando ni la articulación interfalángica proximal ni la distal pueden flexionarse en forma activa, mientras se estabiliza la articulación metacarpofalángica, los dos tendones flexores están seccionados.

En ocasiones es posible la sección del flexor profundo por lesiones a nivel de falange proximal, palma o muñeca.

Apley describió una maniobra para demostrar la competencia del flexor superficial del dedo: consiste en colocar la mano del paciente con la palma hacia arriba sobre una mesa. El dedo que se desea examinar se deja libra, mientras el médico inmoviliza los demás dedos del paciente en extensión. Se solicita al paciente que flexione el dedo libre; si el flexor superficial está indemne, el paciente puede flexionar la articulación interfalángica proximal con la articulación interfalángica distal en extensión; si no se produce la flexión, existe compromiso del flexor superficial.

La explicación de esta maniobra está en que en una mano normal, el flexor profundo usualmente actúa en masa para unir todos los dedos en todas las articulaciones y entonces la mano del médico previene la acción en masa de los profundos.

Es de advertir que esta prueba no sirve para el dedo índice, puesto que la unidad músculo-tendón del mismo funciona independientemente.

BRAZO

Lesión de los tendones bíceps y braquial anterior: produce pérdida de la flexión del codo.

ANTEBRAZO

Lesión tendones a nivel del tercio inferior del antebrazo cara palmar (anterior): se produce clínicamente imposibilidad para la flexión de muñeca y dedos. Generalmente se acompaña de lesión neurovascular.

Lesión de tendones a nivel del tercio inferior de antebrazo cara dorsal (posterior): se produce imposibilidad para la extensión de muñeca y dedos (mano caída). El diagnóstico diferencial con lesión de nervio periférico se hace por anatomía y explorando la sensibilidad en el territorio del nervio radial que debe estar conservada.

Lesión de tendones a nivel del dorso de la mano: cuando se trata de lesión del extensor común de los dedos, se produce imposibilidad para la extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Cuando la lesión compromete el abductor largo del pulgar da como resultado imposibilidad para la extensión interfalángica del pulgar y la sección del extensor corto del pulgar produce imposibilidad para la extensión metacarpofalángica del pulgar.

Recordar que la extensión de las interfalángicas está dada por los músculos interóseos y lumbricales.

Lesión de tendones a nivel de la palma de la mano: La sección del flexor profundo de los dedos se caracteriza por imposibilidad para la flexión de la interfalángica del 2°, 3°, 4°, y 5°. dedos. La sección del flexor superficial de los dedos produce incapacidad para la flexión largo del pulgar se traduce en imposibilidad para la flexión de la interfalángica del pulgar. (La flexión de la metacarpofalángica la hacen músculos interóseos y lumbricales).

MUSLO

Lesión del tendón del cuádriceps: Produce pérdida de la extensión de la rodilla.

Lesión de los tendones biceps, semitendinoso, semimembranoso: Desencadena pérdida de la flexión de rodilla.

PIERNA

Lesión del tendón tibial anterior a nivel de 1/3 inferior de pierna (cara anterolateral): se traducen en pérdida de la extensión de tobillo y pie (pie caído).

Lesión del tendón de Aquiles: Produce pérdida de la plantiflexión (imposibilidad para empinarse).

Lesión de tendones del pie a nivel del dorso: se presenta incapacidad para la extensión de los dedos.

Lesión de tendones del pie a nivel de la planta: se aprecia imposibilidad para la flexión de los dedos.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS TRAUMATICAS

El tratamiento de las lesiones tendinosas depende de la localidad donde se produzca la lesión. Si es en área rural y no hay recursos para realizar una cirugía reconstructiva, se debe lavar profusamente la herida con agua y solución salina, controlar la hemorragia visible, dejar abierta la herida, iniciar antibióticos, inmovilizar la extremidad y remitir al paciente para que se le practique tenorrafia que, por lo general, se hace en los 3 o 5 primeros días cuando el manejo inicial ha sido satisfactorio. Si el paciente consulta tempranamente a un centro hospitalario, el tratamiento consiste en las medidas generales enunciadas anteriormente y tenorrafia inmediata o diferida hasta 4 semanas.

LESIONES ARTICULARES

Se sospechan clínicamente por yacer sobre una articulación. Las heridas penetrantes de una articulación son sumamente peligrosas en dos aspectos.

a. pasar desapercibidas como lesiones insignificantes, como sucede en la mordedura humana sobre la articulación MF de la mano, que ocurre casi siempre en flexión, lesionando el aparato extensor y la cápsula articular; al llevar la articulación en extensión, la herida articular queda cubierta por el aparato extensor y produce tardíamente una artritis séptica que destruye totalmente la articulación (Figura 4 ).

b. si se comete el error de suturar una herida articular, suelen presentarse un sinnúmero de complicaciones, incluyendo el derrame articular, la artritis séptica, la atrofia muscular.

El manejo de las heridas penetrantes de las articulaciones se hace en dos etapas:

1. desbridamiento y lavado profuso de la articulación, dejando abierta la herida que permitió la exploración de la misma e iniciando al día siguiente ejercicios isométricos e isotónicos que actúan como una bomba muscular, facilitando el drenaje de sangre, líquido sinovial, detritus y permitiendo la movilización precoz de la articulación comprometida.

2. Cuando la salida de líquido sinovial es normal, se puede proceder al cierre diferido de la herida (o esperar su cierre secundario) y a la sutura de ligamentos y tendones.

LESIONES TRAUMATICAS DE NERVIOS PERIFERICOS

Diagnóstico

La lesión traumática de nervio periférico es producida por diversos agentes y da como resultado, pérdida de la función motora, de la sensibilidad y trastornos simpáticos, dependiendo del nervio comprometido y del nivel donde se produce la lesión; por ejemplo, una lesión alta del mediano (brazo) afecta todos los músculos flexores de muñeca y dedos excepto el flexor profundo de meñique y anular. Además, produce pérdida de la oposición del pulgar y anestesia de la región palmar de los dedos pulgar, índice, medio y mitad radial del anular.

Diagnóstico y consecuencias de una lesión del nervio periférico

El diagnóstico de lesión de nervio periférico se hace explorando la función motora a la sensibilidad (táctil y dolorosa) y los trastornos simpáticos (sequedad de la piel) de una extremidad.

LA LESION NERVIOSA PUEDE Y DEBE SER RECONOCIDA EN LA PRIMERA CONSULTA, VERIFICANDO SUCESIVAMENTE:

a. La función motora

b. La sensibilidad (táctil y dolorosa)

c. Trastornos simpáticos (sequedad de la piel).

Existe un método sencillo y eficaz para determinar la existencia o no de una lesión de nervio periférico importante en el miembro superior:

Explorar la sensibilidad de las áreas autónomas

Pulpejo del índice = nervio mediano

Pulpejo del meñique = nervio ulnar (cubital)

Dorso del primer espacio intermetacarpiano = nervio radial

Explorar la movilidad mediante el signo de la «O».

Este signo demuestra la integridad de los tres nervios de la mano

Extensión de la muñeca y dedos (nervio radial)

Separación de los dedos (nervio ulnar)

Pinza en oposición (nervio mediano)

METODO SENCILLO PARA CONFIRMAR O DESCARTAR LESION NERVIOSA EN MIEMBRO INFERIOR

a. Explórese la sensibilidad de las áreas autónomas de los nervios peroneo común (ciático poplíteo externo) (primera comisura) y tibial posterior (ciático poplíteo interno) (planta de la piel )

b. Examine si el paciente puede hacer dorsiflexión (N. peroneo) o es capaz de andar en talones; y si el paciente es capaz de hacer plantiflexión (N. tibial posterior) o es capaz de andar en la punta de los pies.

Lesión del plexo braquial: las lesiones del plexo braquial son básicamente de tres tipos: compresión (síndrome de opérculo torácico superior), tracción y las secundarias a heridas penetrantes.

Las lesiones por tracción son las más frecuentes y resultan de dos mecanismos:

La lesión que afecta las raíces o troncos superiores y dependen de la depresión del hombro e inclinación de la nuca hacia el lado opuesto. Esta lesión produce parálisis de los grupos musculares que controlan escápula, hombro y codo.

El segundo mecanismo es la hipertensión del hombro abducido, que produce lesión de las raíces inferiores, troncos y cordones. En este tipo de lesión se afectan los intrínsecos de la mano y los flexores ulnares de los dedos.

Las heridas penetrantes al plejo braquial producen manifestaciones clínicas de acuerdo al nervio o nervios comprometidos, como se verá más adelante.

Lesión alta del nervio mediano a nivel del brazo y 1/3 superior del antebrazo: afecta todos los músculos flexores de muñeca y dedos, excepto el flexor profundo de meñique y anular. Además, produce pérdida de la oposición del pulgar.

En cuanto a sensibilidad, se produce anestesia de la región palmar de los dedos pulgar, índice, medio y mitad radial del anular.

Lesión baja del nervio mediano a nivel de muñeca: genera pérdida de la oposición del pulgar y las mismas alteraciones de sensibilidad que produce la lesión alta del nervio

Lesión alta nervio radial a nivel de brazo y 1/3 superior de antebrazo: se encuentra pérdida de la extensión de muñeca (mano caída) y pérdida de la sensibilidad del dorso de la primera comisura.

Lesión del nervio radial a nivel de la muñeca: se presenta anestesia en el dorso de la primera comisura.

Lesión del nervio femoral a nivel de ingle: se traduce en parálisis del cuádriceps que se manifiesta clínicamente por incapacidad para extender la rodilla. No tiene área autónoma de sensibilidad.

Lesión del nervio ciático (isquiático): produce pérdida de todos los movimientos de tobillo y pie y pérdida de la sensibilidad de la pierna hacia abajo. Si el paciente sólo tiene pie caído, se puede diagnosticar lesión parcial del nervio ciático que afecta la parte correspondiente al peroneo común (ciático poplíteo externo).

Lesión del nervio peroneo común (ciático poplíteo externo): se presenta pie caído y pérdida de la sensibilidad en el dorso de la primera comisura (se puede equiparar a la lesión del nervio radial).

Lesión del nervio tibial (ciático poplíteo interno): se produce pérdida de la plantiflexión del pie (el paciente no puede empinarse) y anestesia en la planta del pie (equiparable a la lesión del nervio mediano).

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMATIVAS DE NERVIO PERIFERICO

Igual que para las heridas tendinosas traumáticas, el tratamiento de las lesiones de nervio periférico depende de la localidad donde se produzca la lesión. Si es en el área rural y no existen recursos para practicar una neurorrafia, se debe lavar profusamente la herida con agua y solución salina, cohibir la hemorragia visible, iniciar antibióticos, diferir cierre de la herida, inmovilizar la extremidad y remitir al paciente para que se le practique neurorrafia diferida al 3° o 5° día, si el manejo inicial ha sido satisfactorio. Si el paciente consulta a un centro hospitalario, el tratamiento es la neurorrafia inmediata una vez aplicadas las medidas generales enunciadas anteriormente.

Las lesiones de nervio periférico producidas por inyecciones se deben explorar quirúrgicamente y practicar neurólisis interna.

En general toda lesión de nervio periférico debe ser explorada quirúrgicamente para practicar neurorrafia temprana, incluso en las lesiones de los nervios colaterales de los dedos. En ocasiones, cuando no es posible realizar la neurorrafia temprana, es necesario acudir a la colocación de injertos de nervio y uno de los más utilizados es el nervio sural.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bricout N. El cirujano general y las heridas de mano: Revisión anatómica Trib Méd 75(3):1, 1987

2. Bricout N. El médico general frente a las heridas de la mano:3. Diagnóstico de las lesiones recientes. Trib Méd 75(7):1, 1987

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