GRUPO IV: CON PATOLOGÍA ASOCIADA

Se divide a su vez en:

Subgrupo A: Enfermedad constitucional. Se caracteriza por pérdida de peso mayor al 10%, diarrea y fiebre de más de un mes de evolución. No debe tener causa diferente a la infección por el VIH y se puede asociar con diaforesis nocturna.

Subgrupo B: Enfermedad neurológica, dentro de la cual se encuentra el complejo SIDA -demencia o encefalopatía subaguda, mielopatía vacuolar y toda clase de neuropatías periféricas. Se manifiesta clínicamente en más del 60% de los infectados y en más del 90% histológicamente. Reviste importancia mayor desde el punto de vista laboral y puede incapacitar severamente al enfermo en cuanto a su esfera mental.

Tabla 3

GRUPO IV – SUBGRUPO C

Categoría C1: Pacientes con enfermedad sintomática o invasora debida a una de las siguientes enfermedades, confirmadas por el laboratorio.

– Neumonía por Pneumocystis caarinii

– Criptosporidiasis crónica

– Toxoplasmosis diseminada

– Isosporidiasis

– Candida esofágica, bronquial o pulmonar

– Criptococosis

– Histoplasmosis

Mycobacterium avium o Mansasii

– Citomegalovirus

– Herpes simple diseminado o mucocutáneo por más de un mes

– Leucoencefalopatía multifocal

Categoría C2: Pacientes con enfermedad sintomática o invasora por algunas de las siguientes enfermedades:

– Leucoplasia pelúcida

– Herpes zoster

– Bacteremia recurrente por Salmonella sp

– Nocardiosis

– Tuberculosis extrapulmonar

– Candidiasis oral

Tomado de: Prevención y control de ETS/SIDA. Ministerio de Salud

Subgrupo C: Infecciones oportunistas. Se definen como la presencia de una infección secundaria a una inmunodeficiencia celular moderada (Tabla 3).

Subgrupo D: Cánceres asociados. Son principalmente, el sarcoma de Kaposi diseminado, el linfoma no Hodgkin y el linfoma primario de cerebro.

Subgrupo E: Otras condiciones. Se agrupan aquí otras condiciones patológicas, como la artropatía por VIH, la psoriasis o la enfermedad constitucional que no reunen todos los componentes citados anteriormente.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El virus de la inmunodeficiencia adquirida, descubierto en 1983 por el grupo francés de Montaigner y posteriormente por Robert Gallo en Estados Unidos, es un retrovirus de la familia de los lentivirus, del cual existen dos formas conocidas: el VIH 1 y el VIH 2.

Ingresa a las células a través de la unión de su glicoproteína 160 (fracc. GP 120 y GP 41), con el receptor CD4 presente en múltiples células del organismo. En la actualidad se sabe que existe otro receptor celular que permite la entrada del virus. Una vez ingresa transforma su RNA en DNA mediante la presencia de una enzima, la transcriptasa inversa, e incluye su material genético en los genes de la célula huésped, permaneciendo en forma de provirus.

Posee gran afinidad por los linfocitos ayudadores o linfocitos CD4 y por los macrófagos, aunque en menor grado; ingresa a otras células como las de la glía, fibroblastos, islotes de langerhans, etc. Se han caracterizado en el mundo siete cepas diferentes y se conoce que existen cepas con afinidad por el linfocito (linfotrópica) y por el sistema nervioso (neurotrópicas), que producen manifestaciones predominantes en estos sistemas.

Existen varios mecanismos inmusupresores, entre los cuales está la ruptura de la membrana celular por la salida de virus inmaduros con lisis celular. Fusión de linfocitos a través de la expresión de GP 120 en la membrana del linfocito infectado y posterior unión con linfocitos sanos, formamdo sincitios, destrucción de linfocitos infectados por células citotóxicas la liberación de sustancias inmunosupresoras, etc.

La constante y progresiva, aunque lenta destrucción linfocitaria, lleva a una inmunosupresión cada vez más profunda, responsable del desplome inmunológico y a la aparición de infecciones oportunistas,y al deterioro cualitativo que, asociado con probables factores desencadenantes, son los factores responsables del desarrollo de los cánceres asociados.

COMPLICACIONES

Tres son las principales y más frecuentes complicaciones que aparecen en el curso de la infección:

• El compromiso neurológico que lleva al paciente a un deterioro cognoscitivo o alteraciones neurosensoriales y motoras, incapacitándolo, algunas veces, en forma progresiva y definitiva.

• Aparición de infecciones oportunista frecuentes y diseminadas que producen un estado hipermetabólico asociado a dificultad y disminución en la ingesta de nutrientes y pérdidas aumentadas de éstos por fenómenos diarréicos y/o vómitos persistentes que conducen al paciente a severos estados de emaciación.

• Desarrollo de cánceres asociados, que requieren manejo terapéutico con propósito curativo en muchas oportunidades, con agentes quimioterápicos que aumentarán el estado de inmunosupresión, conduciendo todo ello a mayor deterioro inmunológico y nutricional y finalmente, a la muerte.

DIAGNÓSTICO

En el diagnóstico es fundamental tener en mente tres criterios claros para proceder a su confirmación.

Criterio epidemiológico: Presencia de uno o más determinantes epidemiológicos que permitan identificar factores de riesgo de exposición al VIH, tales como: presencia de otra ETS, (Enfermedad de Trasmisión Sexual) politransfusiones, relaciones sexuales promiscuas, drogadicción intravenosa, antecedentes de padres infectados, etc.

Criterio clínico: Corresponde al hallazgo de un cuadro clínico compatible con algunos de los descritos anteriormente.

Criterio de laboratorio: En todo paciente que presente antecedentes epidemiológicos relacionados, un cuadro clínico sospechoso o quien lo solicite expresamente, se debe realizar una prueba de ELISA para VIH, con el fin de determinar la presencia de anticuerpos. Esta prueba deberá ser explicada al paciente, realizando una consulta de asesoría previamente y obteniendo su consentimiento por escrito.

Si la prueba resulta reactiva y existe alguna duda sobre su valor o certeza, se solicitará la prueba confirmatoria o Western-Blot que, de ser informada como positiva, establece el diagnóstico de manera indudable.

Fuera de estas alternativas existen múltiples técnicas que pueden ser utilizadas, como la hemaglutinación, inmuno florescencia indirecta, cultivo viral, medición de antigenemia, reacción en cadena de la polimerasa, etc. Sin embargo, y dado el alto costo de algunas de ellas, así como la dificultad de otras y su baja sensibilidad o especificidad, hacen que sean la de ELISA y el Western-Blot las de elección.

No se debe olvidar que el paciente puede encontrarse en ventana inmunológica, fenómeno que implica pruebas falsas negativas, que podrían requerir una prueba más sensible como antigenemia o PCR (Reaccción de Polimenización en Cadena).

Existen a su vez algunos falsos positivos dados por la concomitancia de ciertas enfermedades como LES (Lupus Eritomatoso Sistémico), y algunos falsos negativos como los expresados anteriormente.

PRONOSTICO

El pronóstico depende de varios factores, sin olvidar que esta es una enfermedad hasta ahora mortal y para la cual no hay cura.

Estos factores son:

a. Estado inmunológico

b. Presencia o ausencia de infecciones oportunistas o entidades patológicas asociadas.

c. Estado nutricional

d. Oportunidad y posibilidad de acceso a servicios médicos especializados, medicamentos, etc. (atención integral)

e. Soporte psicológico, familiar y social

f. Adecuado y eficaz manejo interdisciplinario que oriente e intervenga oportunamente al paciente

Existe una serie de marcadores inmunológicos y serológicos que pueden orientar sobre el pronóstico del paciente como:

a. Hemograma: la presencia de anemia, leucopenia o trombocitopenia severas son signos de mal pronóstico

b. Recuento de linfocitos CD4 : tanto en nivel absoluto como porcentual, el recuento marca el punto inmunológico del paciente y nos predice algunas de las infecciones oportunistas que se pueden presentar.

c. B2 microglobulina: aumentos sobre 5 mcg predicen progresión a SIDA

d. Pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada: anergia es indicativo de daño en la inmunidad celular

e. Dosificación de inmunoglobulinas: especialmente IgA, cuyo aumento significativo es signo de mal pronóstico

MANEJO INTEGRAL

En todo paciente infectado por VIH, en cualquiera de sus etapas, se debe elaborar una exhaustiva historia clínica, basada en el respeto, confianza mutua y confidencialidad, en el marco de las normas éticas y legales que rigen para tal fin.

El manejo deberá ser realizado por un grupo interdisciplinario, que asuma la integralidad del problema del paciente y que debe ser apoyado por todas las especialidades que se requieran. El grupo debe estar conformado por médico, psicólogo, trabajadora social, nutricionista, odontólogo, enfermería, terapistas, etc. Servirán como interconsultantes todas las especialidades clínicas y paraclínicas necesarias.

El manejo integral debe comenzar antes de la realización de la prueba, con una consulta de consejería preprueba, hecha por personal capacitado, que brinde soporte y claridad al consultante, sobre lo que puede esperar de dicha prueba y el apoyo que recibirá posteriormente. Una vez confirmado el diagnóstico y hasta el fallecimiento del paciente, continuará involucrando todas las esferas, tanto personales como familiares, sociales y laborales.

Desde el aspecto médico, el manejo está dirigido a cuatro frentes principales:

Manejo de las infecciones oportunistas o neoplasias asociadas: Es importante conocer el manejo adecuado de éstas, siguiendo protocolos claros, así como la forma adecuada de diagnóstico y seguimiento, ya que por los altos costos del manejo de algunas de ellas, requiere optimizar su manejo (Tabla 4).