GENERALIDADES

La forma como deben tratarse las lesiones de vías biliares depende del momento en el que se hace el diagnóstico, de la etiología de la lesión, de la ubicación de acuerdo con la clasificación de Bismuth, y de las condiciones del enfermo.

En cuanto a las reconstrucciones hay acuerdo en que:

a. deben estar exentas de tensión;

b. se prefieren los puntos separados con material absorbible

c. deben quedar amplias para evitar los tutores o férulas intraluminales.

Las lesiones pueden ser:

a. Iatrogénicas. Esta clase corresponde al 60% de los casos, pero el diagnóstico sólo se hace en 30% de ellos. El exceso de confianza del cirujano, la inexperiencia en las disecciones del hilio hepático, la presencia de inflamación severa o las variantes anatómicas son algunas de las causas del error. Cuando éste ocurre, el cirujano debe hacer uso de la colangiografía intraoperatoria para corroborar y visualizar la lesión y acudir al consejo de un colega con experiencia.

b. Traumáticas, bien sea por arma blanca o de fuego. Las causadas por arma blanca suelen ser nítidas y más fáciles de reparar, en contraste con las producidas por arma de fuego, las cuales producen mayores destrozos. Es común la presencia de heridas asociadas, sobre todo vasculares, las cuales deben repararse en primera instancia. En algunas oportunidades una lesión sobre la superficie del hígado puede llegar al hilio hepático y lesionar la vía biliar, hecho que con frecuencia pasa desapercibido hasta cuando aparecen las complicaciones correspondientes.

Desde el punto de vista de su gravedad, las lesiones traumáticas de la vía biliar extrahepática pueden ser clasificadas en:

1. Simples. Se trata de lesiones tangenciales que afectan menos del 50% de la circunferencia del canal.

2. Complejas. Incluyen las que afectan más del 50% de la circunferencia, las que presentan pérdida de sustancia de la pared del canal y las transacciones completas.

H. Bismuth (1982) ha establecido la clasificación que aparece ilustrada en los diagramas, clasificación que se basa en la ubicación de la lesión, la cual es particularmente en la actualidad, cuando las lesiones iatrogénicas de la vía biliar se han hecho más frecuentes con la popularización de la colecistectomía laparoscópica.

Tipo 1. Estrechez baja del colédoco, el segmento proximal es > 2.0 cm de longitud.

Tipo 2. Estrechez a nivel de la porción media del colédoco; el segmento proximal <2.0 cm de longitud.

Tipo 3. Estrechez alta con la confluencia de los hepáticos intacta: el hepático común no existe. Hay comunicación , por encima de la confluencia, entre los dos canales hepáticos.

Tipo 4. La estrechez hiliar interrumpe la comunicación entre los dos canales hepáticos.

Tipo 5. Cuando el trauma involucra una distribución anómala de las ramas segmentarias derechas («convergence étagée»), uno de estos dos canales puede ser separado del tracto biliar por la estrechez.

Cualquiera que sea la ubicación anatómica de la lesión, el cirujano que emprende su reparación debe, ante todo, controlar la hemorragia para poder identificarla y definirla en forma total. La movilización del duodeno y de la cabeza del páncreas por medio de la maniobra de Kocher es indispensable para una buena exploración. Siempre se debe practicar colangiografía intraoperatoria. Los pacientes hemodinámicamente estables y con lesiones sencillas son candidatos para reparación primaria, pero en aquellos inestables y con lesiones complejas debe practicarse drenaje y colocarse tubo en T para una reparación diferida.

El pronóstico de estas lesiones ha mejorado mucho en los últimos veinte años, no sólo por el advenimiento de mejores recursos sino por la estandarización de las técnicas. Hasta 1970 la mortalidad entre nosotros era de 100%; hoy la supervivencia a largo plazo está por encima de 80%.

DIAGNOSTICO DE LA LESION

INTRAOPERATORIO

Cuando el cirujano abriga alguna duda sobre una lesión del colédoco, es perentorio descartar su existencia en el mismo acto operatorio, pues el pronóstico mejora notablemente si la reconstrucción se hace de inmediato. Para ello debe emprender una investigación ordenada:

a. Observar la vesícula extirpada y ver si hay dos orificios a nivel del cístico

b. Determinar si sale bilis por la región del hilio hepático

c. Deshacer las ligaduras e introducir el catéter y tomar una colangiografía operatoria. Si aparecen las vías biliares intrahepáticas y no se observa el colédoco distal se confirma la lesión.

POSTOPERATORIO

La evolución suele ser bizarra y tiene varias manifestaciones:

a. Ictericia progresiva postoperatoria cuando ha habido ligadura del colédoco proximal. Descartada una hepatitis aguda tóxica por drogas o por agentes anestésicos, se debe pensar en la lesión. La concentración de las bilirrubinas aparece aumentada a expensas de la directa, y también la de la fosfatasa alcalina, pero el nivel de las transaminasas y el tiempo de protrombina son normales. El diagnóstico se comprueba por colangiografía transparieto-hepática o endoscópica retrógrada. Con el primero de estos métodos se ve la vía biliar dilatada y la estenosis u obstrucción a nivel del hepático común; con el segundo sólo se visualiza el colédoco distal a la obstrucción.

b. Peritonitis biliar. Se manifiesta por dolor abdominal difuso con signos peritoneales, ictericia, deterioro del estado general y, finalmente, sepsis. Los exámenes demuestran leucocitosis y sedimentación globular acelerada. Como la intervención es mandatoria, en general no se justifican los riesgos de una colangiografía preoperatoria.

c. Fístula biliar. Esta aparece desde las primeras horas cuando se ha dejado un dren subhepático; en estos casos no habrá ictericia sino una fístula total de la bilis, con rápido deterioro del estado hídrico y nutricional del paciente. Cuando el escape biliar es de bajo débito, puede obedecer a otros mecanismos tales como la presencia desapercibida de canalículos de Luschka y la deshiscencia del muñón del cístico, lo cual, de todos modos, debe corroborarse. El diagnóstico se comprueba mejor por colangiografía endoscópica retrógrada, pues la transparietal es en estos casos más difícil puesto que la vía biliar no está dilatada. En los casos tardíos con trayecto fistuloso ya establecido, una fistulografía demuestra bien la lesión.

d. En ocasiones el curso postoperatorio es normal y sólo un tiempo después, usualmente unos meses, se inician episodios de colangitis; su aparición hace pensar que la lesión fue parcial y que la cicatrización progresiva ha producido una estenosis u obstrucción. Como hay dilatación de la vía biliar proximal, la colangiografía transparieto-hepática es el método diagnóstico de elección.

METODOS DIAGNOSTICOS

ECOGRAFIA. Muestra dilatación de la vía biliar hasta el sitio de la ligadura, así como la presencia de colecciones biliares subhepáticas o subfrénicas. En los pacientes con fístula externa sólo sirve para descartar colecciones intraperitoneales; no es un método confirmatorio definitivo y es muy operador-dependiente.

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETAL. La técnica con aguja de Chiva es segura y puede emplearse aunque no exista dilatación de la vía biliar. Hace el diagnóstico anatómico preciso de la lesión al establecer el sitio y el tamaño, así como la presencia de colecciones asociadas.

COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA. Permite hacer un diagnóstico preciso de la lesión, pero no siempre sirve para determinar el lugar y la gravedad del daño, pues se suele llenar solamente el colédoco distal y casi nunca el medio pasa hacia la vía biliar superior, a menos que se trate de una lesión parcial. En el caso de fístulas biliares totales donde la colangiografía transparietal es más difícil (la vía biliar no está dilatada), es el método de elección.

FISTULOGRAFIA. Se emplea para el estudio de fístulas crónicas en las cuales ya existe un trayecto definido o cuando, por alguna razón, se han dejado drenes que permiten inyectar medios de contraste.

TAC. Es útil únicamente para localizar colecciones o abscesos y muestra la dilatación biliar.

GAMAGRAFIA DE EXCRECION (IDA, PIPIDA). Se lo prefiere por ser un método no invasivo. Es útil en todo tipo de lesiones, bien sean totales o parciales, con fístulas o sin ellas. El factor limitante es la escasa resolución que no permite definir detalles anatómicos.

NORMAS SEGUN LAS VARIANTES

DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO O POSTOPERATORIO INMEDIATO. El tratamiento inicial debe incluir el control de líquidos y del estado nutricional, el uso de antibióticos y la aplicación de vitamina K si existe coagulopatía por deficiencia.

SIN PERDIDA DE SUSTANCIA Y LESION NITIDA DISTAL (Bismuth 1). Se hace una anastomosis término-terminal con material absorbible, en sutura interrumpida, calibre 5-0. No se debe disecar el colédoco para no dañar la circulación que viene por dos vías, una rama coledociana superior descendente que proviene de la arteria hepática y una inferior ascendente rama de la gastroduodenal. Los puntos, de ser posible, deben ser extramucosos. Se prefiere la anastomosis espatulada y sin tensión, pues así la cicatriz será elíptica y no circular y tendrá menor probabilidad de estenosis. Se debe colocar un tubo en T, calibre 6 u 8F, siempre por debajo de la lesión, el cual se recomienda dejar por un mínimo de tres meses, siendo conveniente que se irrigue diariamente para evitar las concreciones y el barro biliar, elementos que favorecen la infección.

CON PERDIDA DE SUSTANCIA DISTAL Y SEGMENTO PROXIMAL MAYOR DE 2,0 CM (Bismuth 1). Si la sutura no puede hacerse sin tensión, debe derivarse al duodeno o al yeyuno en forma de Y de Roux, espatulando la vía biliar con el objeto de lograr una derivación amplia. Si ésta es mayor de 1,5 cm no se requiere tutor. La derivación al duodeno tiene la ventaja de que puede evaluarse fácilmente con endoscopia y, por éste método, hacer dilataciones o colocar tutores definitivos. La anastomosis de Roux-en-Y permite menor tensión en la sutura y menos riesgos de complicaciones. El extremo de la Y de Roux se debe dejar en ubicación subcutánea, para, en caso de producirse estenosis, acceder al asa y por medio de endoscopios dilatar o colocar tutores definitivos. En estos casos las anastomosis no requieren de tubo en U o sin fin.

LESIONES PARCIALES. Cuando no resulta afectada toda la circunferencia del colédoco puede hacerse una plastia. Si existe un remanente del canal cístico, o si la herida fue por trauma cortopunzante o de bala y existe la vesícula, se puede colocar un parche vascularizado con cualquiera de estas estructuras. Se deja un tubo en T, el cual se saca por la parte inferior y se mantiene durante unos tres meses. Se retira previa colangiografía a través del tubo.

LESIONES DE HEPATICO COMUN CON MUÑON MENOR DE 2,0 CM (Bismuth 2). En estos casos no es posible la reconstrucción termino-terminal ni la anastomosis al duodeno; siempre deben derivarse a un asa de Roux-en-Y, lo cual permite anastomosis mayores de 1,5 cm, haciendo innecesaria la colocación de tutores. El extremo de la Y de Roux debe dejarse subcutánea para facilitar procedimientos posteriores.

LESIONES DE HEPATICO COMUN A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 3).Son lesiones muy altas que no permiten la apertura longitudinal del hepático y, por lo tanto, las anastomosis tienen el mismo diámetro del conducto. Se deben derivar a una Y de Roux con extremo subcutáneo y requieren la colocación de un tubo en U o de un tubo sin fin, el cual se prefiere sacar por el canal hepático izquierdo y se deja por un tiempo mínimo de un año. El tubo debe ser irrigado 1-2 veces al día para evitar la obstrucción; se cambia solamente cuando esté tapado y se puede reemplazar por uno más grande, si es que se desea dilatar la anastomosis. Se prefiere que el material sea silástico.

LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 4).Deben unirse en forma de cañón de escopeta antes de ser empatados al yeyuno; es necesario colocar dos tubos en U, uno en cada hepático. Si no se pueden unir o si la lesión es alta, dentro del cuerpo del hígado y apenas permite ver los dos conductos en el fondo, la reconstrucción debe ser con una portoenterostomía (tipo Kasai), dejando tutores por ambos lados y un asa subcutánea.

REINTERVENCIONES POR ESTENOSIS. El asa de yeyuno subcutánea permite una exploración fácil sin mucha disección. De ser posible debe hacerse una plastia, abriendo en sentido longitudinal y cerrando en sentido transversal. Cuando ésto se logra, el asa de la Y de Roux se deja abierta como una ostomía y unas tres semanas más tarde se practica endoscopia, se calibra la anastomosis y se observa si requiere o no dilataciones. Luego se hacen revisiones endoscópicas cada tres meses para dilatar o para colocar un tutor definitivo y poder cerrar el asa de la Y de Roux.

PACIENTES CON COMPLICACIONES

Si existe una PERITONITIS BILIAR la intervención inicial debe ir encaminada a eliminar las colecciones, lavar y drenar la cavidad peritoneal y la vía biliar debe ser adecuadamente derivada al exterior. Una vez se recupere el paciente, se procede a hacer la corrección de acuerdo con los criterios anteriormente expresados.

Si hay FISTULA BILIAR AL PULMON, se desconecta primero a nivel del espacio subfrénico para convertirla en una fístula externa y evitar el daño pulmonar, logrado lo cual se hace la reconstrucción biliar. La intubación para anestesia en estos casos debe ser monobronquial para evitar el derrame biliar sobre el árbol bronquial sano.

Un EMPIEMA BILIAR se drena mediante una sonda colocada en el tórax y se convierte la fístula pleural en una fístula externa por debajo del diafragma antes de hacer la reconstrucción.

Los ABSCESOS INTRAHEPATICOS deben ser drenados primero para corregir el problema antes de emprender la reconstrucción.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bismuth H. Postoperative stricture of the bile duct. En: The Biliary Tract. Edited by LH Blumgart. Clinical Surgery International, Vol 5.Churchill Livingstone. Edinburgh, 1982

2. Busuttil RW, Kitahamat A, Cerise E. Management of blunt trauma and penetrating injuries to the porta hepatis.Ann Surg 191:539, 1985

3. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P et al. Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct Surg Gynecol Obstet 168:125,1989

4. Fang Ch, Tsung Ch.: Subcutaneous blind loop. A new type of hepatico-choledochoyeyunostomy for bilateral intrahepatic calcull. Chinese Medical Journal 3:413, 1977

5. Kaufman SL, Kadir S, Mitchell SE, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage for bile leaks and fistulas. AJR 114:1055, 1985

6. Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL. Postoperative bile duct strictures. Surg Clin North Am 70:1355, 1990

7. Maroney TP, Ring Ej. Percutaneus transjejunal catheterization of Roux-en-Y biliary-jejunal anastomosis. Radiology 164:151, 1987

8. Pachter HL, Liang HG, Hafstetter SR. Liver and biliary tract trauma. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano. Second edition. Appleton & Lange. Norwalk, 1991

9. Restrepo CJ, Arango LF, Echeverry VH.: Solución para las lesiones de vías biliares. ¿El tubo sin fin? Trib Médica 580:A5, 1974

10. Restrepo CJ y cols.: El tubo sin fin en la reparación de las vías biliares. Trib Médica, 1980

11. Saypol M., Kurian G.: A technique of repair of strictures of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 128:1071, 1969

12. Sheldon GF, Lim Rc, Yee Es. Management of injuries to the porta hepatis. Ann Surg 202:539, 1985

13. Vargas GI, Restrepo CJ.: Lesiones y estenosis de las vías biliares. Antioquia Médica 22:547, 1972