Nanda Patron Respiratorio

    Para identificar los diagnósticos (NANDA) del Patrón respiratorio consideraremos los siguientes diagnósticos con su códigos propuestos por la NANDA:

Código	Diagnóstico	Definición
32	PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ	La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada
33	DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA	Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida
30	DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO	Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar
31	LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS	Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
34	RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL RESPIRADOR	Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete
39	RIESGO DE ASPIRACIÓN	Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos
24	PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA DE ORIGEN CARDIOPULMONAR	Reducción del aporte  de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos pulmonares a nivel capilar
45	DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL	Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral
51	DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL	Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos

    Cada uno de estos diagnósticos lo podremos ver desarrollados pinchando en los Diagnósticos correspondientes, en el cuado anterior

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 32.

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Características definitorias:

• Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria

• Disminución de la ventilación por minuto

• Uso de los músculos accesorios para respirar

• Aleteo nasal

• Disnea

• Ortopnea

• Alteración de la excursión torácica

• Falta de aliento

• Asunción de la posición de trípode

• Respiración con los labios fruncidos

• Prolongación de las fases espiratorias

• Aumento del diámetro anteroposterior

• Frecuencia respiratoria / minuto:

o Niños: < 25 ó > 60

o Edad de 1-4 años: < 20 ó > 30

o Edad de 5-14 años: < 14 ó >25

o Adultos > 14 años: < 11 ó 24

• Profundidad respiratoria:

o Adultos: VT 500 ml en reposo

o Niños: VT 6-8 ml/kg

• Duración de la inspiración / espiración

• Disminución de la capacidad vital

Factores relacionados:

• Hiperventilación

• Síndrome de hipoventilación

• Enfermedad ósea

• Dolor

• Deformidad de la pared torácica

• Ansiedad

• Disminución de energía o fatiga

• Obesidad

• Disfunción neuromuscular

• Deterioro musculoesquelético

• Deterioro de la percepción o cognición

• Lesión médula espinal

• Posición corporal

• Inmadurez neurológica

• Fatiga de los músculos respiratorios

DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 33.

Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Características definitorias:

• Disnea

• Aumento de la tasa metabólica

• Agitación creciente

• Aprensión

• Disminución del volumen circulante

• Aumento de la frecuencia cardiaca

• Disminución de la pO2

• Aumento de la pCO2

• Disminución de la cooperación

• Disminución de la SaO2

• Uso creciente de músculos accesorios

Factores relacionados:

•      Factores metabólicos

•      Fatiga de los músculos respiratorios

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 30.

Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

Características definitorias:

• Trastornos vitales

• Disminución del dióxido de carbono

• Taquicardia

• Hipercapnia

• Agitación

• Somnolencia

• Irritabilidad

• Hipoxia

• Confusión

• Disnea

• Gasometría arterial anomal

• Cianosis (solo neonatos)

• Color anormal de la piel (pálida, Cenicienta)

• Hipoxemia

• Hipocapnia

• Cefalea al despertar

• Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales

• Diaforesis

• pH arterial anormal

• Aleteo nasal

Factores relacionados:

• Desequilibrio ventilación-perfusión

• Cambios de la membrana alveolo-capilar

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 31.

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias:

• Disnea

• Ausencia o inefectividad de la tos

• Esputo

• Cianosis

• Disminución de los ruidos respiratorios

• Ortopnea

• Dificultad para vocalizar

• Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitancias, runcus)

• Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio

• Agitación

Factores relacionados:

Ambientales:

• Tabaquismo

• Irritación por humo

• Fumador pasivo

Fisiológicos:

• Disfunción neuromuscular

• Hiperplasia de la paredes bronquiales

• EPOC

• Infección

• Asma

• Vías aéreas alérgicas

Obstrucción de las vías aéreas:

• Espasmo de las vías aéreas

• Vía aérea artificial

• Cuerpos extraños en las vías aéreas

• Exudado Alveolar

• Retención de las secreciones

• Mucosidad excesiva

• Secreciones bronquiales

RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL RESPIRADOR

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 34.

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.

Características definitorias:

  Grave:

• Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia

• Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia

• Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg

• Agitación.

• Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm

• Diaforesis profusa

• Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración

• Respiración abdominal paradójica

• Disminución del nivel de conciencia

• Sonidos respiratorios adventicios

• Secreciones audibles en la vía aérea

• Respiración descoordinada con el ventilador

  Moderada:

• Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)

• Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)

• Aumento de la FR (< 5 rpm)

• Hipervigilancia de las actividades

• Incapacidad para responder a las instrucciones

• Incapacidad para cooperar

• Disminución de la entrada de aire a la auscultación

• Cambios de coloración

• Palidez

• Ligera cianosis

• Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración

  Leve:

• Agitación

• Ligero aumento de la FR en comparación la referencia

• Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno

• Malestar al respirar

• Fatiga

• Calor

• Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina

• Concentración creciente en la respiración

Factores relacionados:

Psicológicos:

• Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete

• Impotencia.

• Ansiedad moderada o intensa.

• Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete.

• Desesperanza.

• Disminución de la motivación.

• Disminución de la autoestima.

• Falta de confianza en la enfermera.

Situacionales:

• Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía

• Soporte social inadecuado

• Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero

• Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio

• Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una semana

• Historia de múltiples intentos fracasados de destete

Fisiológicos:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas

• Alteración del patrón del sueño

• Dolor o malestar no controlado

RIESGO DE ASPIRACIÓN

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 39.

Definición: Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos.

Características definitorias:

•      Aumento de la presión intragástrica

•      Situaciones que impiden la elevación de la parte superior del cuerpo

•      Reducción del nivel de conciencia

•      Presencia de tubo de traqueostomía o endotraqueal

•      Administración de medicación

•      Aumento del volumen gástrico residual

•      Incompetencia del esfínter esofágico inferior

•      Cirugía o traumatismo facial, oral o de cuello

•      Depresión de los reflejos nauseosos y tusígeno

•      Disminución de la motilidad gastrointestinal

•      Retraso del vaciado gástrico

•      Alimentación por sonda

•      Deterioro de la deglución

•      Tubos gastrointestinales

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA DE ORIGEN CARDIOPULMONAR



Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 24.

Definición: Reducción del aporte  de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos pulmonares a nivel capilar.

Características definitorias:

• Alteración de la FR por encima o por debajo de los parámetros aceptables

• Uso de músculos accesorios

• Relleno capilar superior de 3 segundos

• Gasometría arterial anormal

• Dolor torácico

• Sensación de “muerte inminente”

• Broncospasmo

• Disnea

• Arritmias

• Aleteo nasal

• Retracción torácica

Factores relacionados:

• Interrupción del flujo arterial

• Problemas de intercambio

• Interrupción del flujo venoso

• Reducción mecánica del flujo venoso y arterial

• Deterioro del transporte de oxigeno a través de la membrana capilar y alveolar

• Desequilibrio ventilación / perfusión

• Disminución de la concentración de hemoglobina en sangre

• Envenenamiento enzimático

• Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno   

• Hipovolemia

• Hipervolemia

• Hipoventilación

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 45.

Definición: Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

Características definitorias:

• Drenaje purulento o exudado

• Descamación

• Sangrado

• Lengua blanda, atrófica, sensible

• Hiperplasia gingival

• Lengua saburral

• Mucosa desnuda

• Presencia de agentes patógenos

• Dificultad para el habla

• Fístulas, quilitis.

• Masas rojas o azuladas

• Palidez de las encías de las mucosas

• Dolor o malestar oral

• Xerostomía (boca seca)

• Vesículas, nódulos o pápulas

• Placas o parches blancos, parches esponjosos o exudado blanco espeso

• Lesiones o úlceras orales

• Halitosis

• Edema

Factores relacionados:

• Quimioterapia

• Factores químicos

• Barreras para el cuidado profesional

• Labio leporino o paladar hendido

• Inmunodepresión

• Efectos secundarios a la medicación

• Falta o reducción de salivación

• Traumatismo

• Dieta absoluta de más de 24 horas

• Respiración bucal

• Desnutrición, falta de vitaminas

• Higiene oral ineficaz

• Factores mecánicos

• Disminución de plaquetas

• Compromiso inmunitario

• Deterioro de la salivación

• Barreras para el autocuidado oral

• Radioterapia

• Falta de estructuras de apoyo

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 51.

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.

Características definitorias:

•      Negativa voluntaria a hablar

•      Desorientación en las tres esferas: el tiempo, el espacio, las personas

•      Incapacidad para hablar el lenguaje dominante

•      No hablar o no poder hablar

•      Hablar o verbalizar con dificultad

•      Hablar de forma inapropiada

•      Dificultad para formar palabras o frases

•      Dificultad para expresar pensamientos verbalmente

•      Tartamudeo

•      Pronunciación poco clara

•      Disnea

•      Falta de contacto ocular

•      Dificultad para comprender

•      Déficit visual total o parcial

•      Dificultad para comprender

•      Dificultad o incapacidad para usar las expresiones faciales o corporales

Factores relacionados:

•      Disminución de la circulación cerebral

•      Diferencias culturales

•      Barreras psicológicas

•      Defectos anatómicos

•      Tumor cerebral

•      Diferencias relacionadas con la edad de desarrollo

•      Efectos segundarios de la medicación

•      Barreras ambientales

•      Falta de personas significativas

•      Alteración de las percepciones

•      Falta de información

•      Estrés

•      Alteración de la autoestima

•      Condiciones fisiológicas

•      Alteración del SNC

•      Debilitamiento del sistema musculoesquelético

• Condiciones emocionales