Neumonía viral

Las enfermedades respiratorias agudas se deben, en un alto porcentaje, a infecciones virales. Algunas de ellas afectan solamente las vías respiratorias altas y son autolimitadas; sin embargo, las neumonías virales se están detectando más que antes, tanto en niños como en adultos. Actualmente se dispone de mejores recursos para el diagnóstico y se hacen importantes esfuerzos en el campo de la terapéutica antiviral.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA

Los virus respiratorios se transmiten por inhalación de secreciones aerosolizadas infectadas, o por contacto directo de las vías respiratorias altas con las secreciones infectadas. Consecuentemente a la proliferación intracelular de los virus, el epitelio ciliado del árbol traqueobronquial se degenera. Cuando aparece la neumonitis, el proceso inflamatorio se extiende más allá de los bronquiolos, hacia los tabiques alveolares, con producción de edema y exudado. En casos muy graves, hay exudado hemorrágico generalizado y formación de membranas hialinas.

En la tabla No.1 aparecen los virus que con mayor frecuencia afectan a niños y adultos.

En los niños el virus sincicial (VSR) respiratorio es el más importante. Con frecuencia se asocia con bronquiolitis y crup. La neumonía por VSR los afecta, particularmente entre el primer y tercer año de edad. Los adultos más gravemente afectados son aquellos que adolecen de algún grado de inmunosupresión.

Tabla No. 1

El virus de la influenza tiene la singular capacidad de cambiar constantemente las proteínas de la envoltura y, de este modo, continuar con los ciclos de infección. El virus de tipo A se asocia con epidemias cada 2 a 3 años, con una incidencia máxima durante los meses de invierno, siendo la principal causa de neumonía viral en adultos. Los citomegalovirus (CMV) ocupan un lugar igualmente importante en los adultos, especialmente en los inmunocomprometidos (trasplantados, enfermos de SIDA). Aún no está claro con qué frecuencia tales infecciones representan agravaciones de una infección latente, una reinfección o una infección primaria.

DIAGNÓSTICO

Se sospecha el diagnóstico de neumonía viral cuando el paciente muestra síntomas respiratorios durante la época en que son prevalentes las infecciones por virus. El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las secreciones infectadas o, retrospectivamente, por la elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

El cuadro clínico varía con la edad del paciente y la existencia o ausencia de enfermedad subyacente. La neumonía viral es de inicio insidioso, se acompaña de febrícula, cefalea, mialgias y fotofobia. Ocasionalmente se presentan síntomas gastrointestinale. La tos no es productiva. Posteriormente se instala una taquipnea leve o moderada, y la auscultación puede no ser normal. En algunos enfermos el proceso viral puede complicarse por sobreinfección bacteriana; es relativamente frecuente que esto suceda en quienes tienen enfermedad pulmonar crónica (EPOC) o inmunosupresión.

RADIOGRAFIA DEL TORAX

En los adultos, los hallazgos radiográficos de neumonía viral pueden ser similares a los de una neumonía bacteriana. Inicialmente la radiografía muestra un infiltrado intersticial en la periferia de los lóbulos inferiores que se extiende hacia los hilios y los lóbulos superiores, llegando a producir imagen de consolidación alveolar extensa en las etapas avanzadas. Ocasionalmente puede haber una presentación nodular o lobar unilateral.

LABORATORIO

Muchas infecciones virales (CMV) se acompañan de alteración en las pruebas de función hepáticas, linfocitosis atípica, leucopenia y trombocitopenia. Los pacientes con neumonía viral tienen un recuento de leucocitos de menos de 15.000/mm3 y ocasionalmente crioaglutininas.

El cultivo de virus debe efectuarse en las etapas tempranas, porque estos microorganismos tienen vida breve lo que muchas veces dificulta lograr un cultivo positivo. Si se realiza broncoscopia con fines diagnósticos, es aconsejable recolectar muestra para cultivo viral. Sin embargo, un cultivo negativo no excluye la existencia de infección viral.

Las pruebas serológicas para detección de anticuerpos son útiles para el diagnóstico retrospectivo y por lo tanto, para estudios epidemiológicos.

No obstante, lo más práctico es considerar las circunstancias epidemiológicas y hacer el diagnóstico en forma empírica.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la neumonía viral generalmente es sintomático. La amantadina, si se administra precozmente en la evolución de la influenza A no complicada, suele reducir los síntomas. No es claro si previene la neumonía primaria por influenza o si tiene efecto sobre la neumonía establecida. Al parecer la amantadina actúa mediante la inhibición del virus no cubierto de la influenza A en las fases tempranas del ciclo de replicación. La amantidina se absorbe fácilmente por el aparato gastrointestinal y alcanza rápidamente concentraciones terapéuticas en la sangre y secreciones respiratorias. La dosis recomendada en adultos es de 100 mg por vía oral dos veces al día. La neumonía por CMV cede con ganciclovir sódico combinado con inmunoglobulina intravenosa en dosis altas.

El manejo de soporte incluye analgésicos y oxígeno cuando está indicado.

LECTURAS RECOMENDADAS

Maldonado Gómez D. Inmunosupresión y neumonía. En: Fundamentos de Medicina. Neumología. J Restrepo Molina, D Maldonado Gómez, editores.

Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1986

Reed EC, Bowden RA, Dandliker PS, et al. Treatment of cytomegalovirus pneumonia with ganciclovir and intravenous cytomegalovirus inmunoglobulin in patients with bone marrow transplants.

Ann Int Med 109:783, 1988

Smith CB. Cytomegalovirus pneumonia: state of the art.

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Wendt CH, Weisdorf DJ, Jordan MC, et al. Parainfluenza virus respiratory infection after bone marrow transplantation.

N Engl J Med 326:921, 1992