Evaluación Del Desarrollo Psicomotor
Introducción
El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisición de habilidades en el niño, es la manifestación externa de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el niño. La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido céfalocaudal y de proximal a distal. Mas aún, si un niño nace antes de término, la maduración del cerebro continúa su progreso casi igual que en el útero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le «corrige» su edad, restándole a la edad cronológica aquellas semanas que le faltaron para llegar a termino.
Población de alto riesgo
Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. Éstos son: una buena nutrición, un sólido vínculo madre-hijo y una estimulación sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de experimentación se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeño motor y social. En niños institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación en el progreso de las habilidades, logrando incrementar el cuociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulación.
Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un daño neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulación sensorial oportuna. Existen ademas ciertas condiciones congénitas o adquiridas durante la gestación, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del niño. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales, perinatales o postnatales.
Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de inclusión citomegálica), genetopatías (Síndrome de Down) y otros. Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia), hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clínica, infecciones neonatales (Sepsis), apneas, síndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia), convulsiones neonatales, hipertensión intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia, hipovolemia.). Por último, entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metabólicas (fenilquetonuria), convulsiones de difícil manejo (Síndrome de West), meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encéfalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas, depresión materna.)
Evaluación del Desarrollo Psicomotor
Los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón es claro y se han definido hitos básicos, fáciles de medir, que nos permiten saber cuándo un niño va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluación del desarrollo considerando cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de «screening» o tamizaje, rápidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan niños de riesgo o retraso pero no precisan el área del daño o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodríguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluación del desarrollo psicomotor, que son más largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las áreas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.
Cuándo evaluar el desarrollo psicomotor
El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo niño que acude a supervisión de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del niño, detallando los logros observados desde el ultimo control. Éste es también el mejor momento para revisar con los padres la estimulación que recibe el niño y hacer las recomendaciones pertinentes.
Anamnesis
En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologías perinatales que pudieran alterar el desarrollo.
• Historia obstétrica: número de embarazos, abortos espontáneos, hijos vivos
• Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión
• Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infección intrauterino
• Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atención hospitalaria, resucitación
• Antecedentes neonatales: apneas, ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones
• Patología postnatal: hospitalizaciones, cirugías
• Estimulación: quien cuida al niño, quien lo estimula, con qué pautas, como responde
Examen Físico
En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y también para las edades inmediatas. Además de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas allá del tiempo esperado de desaparición puede corresponder a una Parálisis Cerebral. Por el contrario, la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es también un signo de madurez neurológica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendíneos son también importantes de evaluar (Tabla 3). Un niño de 6 meses con hipertonía, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parálisis Cerebral de tipo espástico. Si este mismo niño fue un recién nacido de pretérmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su desarrollo es normal.
Tabla 1: Hitos del desarrollo psicomotor
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Recién nacido: |
Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona |
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1 mes: |
Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco |
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2 meses: |
Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes |
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3 meses: |
Abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante «G’ (agú) |
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4 meses: |
Se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente |
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5-6 meses: |
En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme |
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7-8 meses: |
Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flexiona sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado |
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9-10 meses: |
Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraños, dice «papa» o mama», busca el objeto caído (permanencia del objeto) |
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11-12 meses: |
Camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples |
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13-15 meses: |
Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un Iápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita |
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18 meses |
Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta |
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24 meses: |
Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre |
Reflejo arcaico |
Edad aparición |
Edad desaparición |
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Moro |
RN |
4 a 6 meses |
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Marcha automática |
RN |
2 a 3 meses |
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Prensión palmar |
RN |
3 meses |
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Prensión plantar |
RN |
9 a 10 meses |
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Tónico-nucal |
RN |
4 a 6 meses |
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Búsqueda |
RN |
3 meses |
Reacciones de maduración |
Edad aparición |
Edad desaparición |
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Paracaídas lateral |
6 meses |
persiste |
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Paracaídas horizontal |
9 a 10 meses |
persiste |
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Landau |
3 a 4 meses |
12 a 24 meses |
Niño |
Tono |
Reflejos arcaicos |
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< 3 meses |
hipertonía N (difícil de producir) |
presentes |
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> 4 meses |
N N |
ausentes |
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Parálisis Cerebral |
hipertonía aumentados |
persistentes |
Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.
Bibliografía
1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7ª Edición, 1981. Churchill Livingstone.
2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley Interscience, 1979.
3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development. 1986.
4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders Company. 1995
Texto Original de Web de la Pontificia Universidad Católica de Chile