Infecciones Perinatales
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del feto y el recién nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia especial y produzcan una infección con características clínicas únicas. Estas varían según el semestre del embarazo en que ocurren. En el período neonatal, las características propias de la inmunidad del RN le dan también una forma de presentación y evolución características.
FORMAS DE TRANSMISIÓN
Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al feto y al RN por los siguientes mecanismos:
• Intrauterina: Esta puede ser por vía transplacentaria o por vía ascendente desde la vagina, hecho que ocurre especialmente cuando hay rotura prematura de membranas.
• Durante el parto y el período inmediato después del nacimiento. En el canal del parto pueden existir agentes infecciosos que infecten al RN. En el período inmediato después del nacimiento hay también determinadas infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al RN por el contacto de ella con él o a través de su leche.
INFECCIONES BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas del RN tienden a la diseminación, resultando en Sepsis y Meningitis, cuadros clínicos graves que requieren una oportuna sospecha, pesquisa y tratamiento precoz si se quiere evitar la alta morbilidad y mortalidad potencial que tienen.
Según su forma de adquisición, se denominan infecciones connatales a aquellas que son adquiridas por transmisión materna y que se presentan habitualmente precozmente en los primeros días de vida. Se denominan nosocomiales aquellas infecciones que son adquiridas por contagio intrahospitalario de gérmenes provenientes de otros niños o del personal de la Unidad de Recién Nacidos.
Infecciones Connatales:
Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente. Para esto hay que evaluar los siguientes factores predisponentes:
• Rotura prematura de membranas e infección materna periparto
• Colonización vaginal con streptococcus tipo B
• Trabajo de parto prematuro. Este puede ser la primera expresión de una infección, especialmente si se han descartado causas no infecciosas y si se trata de un prematuro de < 1.500 g.
• Otros factores incluyen: infección urinaria de la madre, parto prolongado, instrumentación del parto.
El factor de riesgo neonatal más importante es el bajo peso de nacimiento. La frecuencia de sepsis en el prematuro de < 1500 g. es 8 a 10 veces mayor que en el RNT.
Los gérmenes que con más frecuencia dan Sepsis y Meningitis Connatal son el Streptococcus Grupo B, la Listeria monocitogenes y la Escherichia coli.
Diagnóstico y cuadro clínico:
La buena anamnesis perinatal es la clave para identificar a los niños de riesgo. Según l evaluación de los antecedentes de riesgo de infección, se toman cultivos, hemograma y se inicia el tratamiento antibiótico inmediatamente (caso de niños de muy bajo peso) o se deja al RN en observación (caso de RNT asintomáticos) y se espera el resultado de los exámenes.
Los signos de infección son inespecíficos y con frecuencia sutiles: inestabilidad térmica, disminución del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse, letargia, distensión abdominal. El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da signos de dificultad respiratoria. Otros signos sugerentes de infección son púrpura, petequias, palidez, hipotensión y convulsiones.
El diagnóstico se confirma con el hemocultivo y el cultivo de líquido cefalo-raquídeo. Estos no siempre salen positivos y en estos casos deben predominar los antecedentes perinatales y la signología clínica para el inicio y duración del tratamiento antibiótico. El hemograma ayuda en esta decisión. Son sugerentes de infección una desviación a la izquierda de la serie blanca con una relación >0.2 de las formas inmaduras divididas por los neutrófilos totales. También es importante si hay <5.000 leucocitos o < de 1.000 neutrófilos.
Tratamiento:
Estos niños requieren ser cuidados según su gravedad en una unidad especializada que cuente con cuidado intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos aspectos fundamentales:
Tratamiento específico con antibióticos:
Cuando el germen no es conocido el esquema más utilizado es un aminoglicócido y una penicilina. En nuestra Unidad utilizamos:
• ampicilina 150 mg/Kg. IV c/12
• Gentamicina 2,5 mg/Kg. IV c/12 a 24 hrs. según la edad gestacional del niño:
o Cada 12 hrs. en RNT
o Cada 18 hrs. en RNPr de 30 a 36 semanas
o Cada 24 hrs. en RNPr de < 30 semanas
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días o hasta 5 a 7 días después de que han desaparecido los signos de infección.
Tratamiento general de sostén:
Incluye el control permanente de signos vitales; ambiente térmico neutral; apoyo hemodinámico y respiratorio; corrección de anemia, acidosis y problemas de coagulación; apoyo nutricional; aislamiento para evitar contagio de otros niños.
Infecciones nosocomiales:
Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo en que hay gran manipulación y uso de procedimientos y vías invasivas. El germen varía según cada unidad, pero el Stafilococcus es el más frecuente en la mayoría de los casos. Lo más importante es prevenirlas. Dentro de las normas para evitar el contagio de otros niños, la más importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y después de examinar al niño y el uso de material estéril o limpio según el caso. La unidad debe tener un espacio suficiente con una apropiada distribución de los pacientes que permita mantener el aislamiento de los niños infectados.
INFECCIONES VIRALES Y PARASITARIAS
Cuando la infección ocurre intrautero el resultado puede ser la muerte del feto, la presencia de distintos estigmas y malformaciones y a veces secuelas que se presentan en el desarrollo posterior del niño. Estas se denominan infecciones congénitas. Cuando ocurre en el parto o inmediatamente después se denominan perinatales. Muchos agentes infecciosos pueden producir ambas pero con distintas consecuencias.
Los siguientes signos deben llevar a sospechar e investigar la presencia de una infección viral o parasitaria congénita en un RN :
• Retardo del crecimiento intrauterino grave sin causa evidente
• Hidrocefalia y microcefalia
• Alteraciones oculares: catarata y corioretinitis
• Calcificaciones cerebrales
• Púrpura o petequias
• Hepatoesplenomegalia
• Alteraciones neurológicas
Los antecedentes epidemiológicos y la anamnesis perinatal revisada de manera focalizada según la infección que se sospecha son claves para la orientación diagnóstica.
El desarrollo de la virología ha permitido identificar una gran cantidad de agentes capaces de producir infecciones en el feto y el RN. Aquí describiremos resumidamente aquello agentes virales y parasitarios más frecuentes y que producen cuadros de mayor gravedad.
Citomegalovirus:
Las mujeres embarazadas susceptibles varían según la región geográfica y el nivel socioeconómico en Chile:
• 5 a 15% del nivel socioeconómico bajo
• 40 a 50% en nivel socioeconómico alto
El riesgo de transmisión al feto en infección primaria materna es de un 40%. Un 7 a 11% de los fetos infectados son sintomáticos al nacer. Un 10% de los infectados presentan síntomas al nacer con una letalidad de un 10-20%. Un 15% de los asintomáticos desarrollarán secuelas tardías.
La signología en el recién nacido incluye retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, corioretinitis, y calcificaciones cerebrales. Puede también presentarse como una sepsis viral con compromiso multiorgánico, presencia de hepatomegalia, púrpura, petequias, ictericia, anemia y trombocitopenia. Las secuelas más frecuentes son retardo mental, alteraciones de la audición y espasticidad. El diagnóstico se confirma con la detección del virus en la orina, secreciones nasofaríngeas o sangre. La determinación de IgM es la alternativa para el diagnóstico cuando no se puede realizar cultivo.
El tratamiento incluye las medidas generales de sostén y eventual rehabilitación cuando hay secuelas. El tratamiento específico antiviral está en etapa experimental. Se ha usado el Ganciclovir. También se ha usado la gammaglobulina hiperinmune con resultados no concluyentes.
Rubéola:
Alrededor del 10% de las embarazadas en Chile es susceptible a la Rubéola. El perfil epidemiológico puede estar cambiando con la introducción de la vacuna, que se indica al año de edad junto a la del sarampión y parotiditis. Se recomienda repetirla entre los cuatro y seis años de vida.
Los efectos de la infección por el virus rubéola sobre el feto dependen del período del embarazo en que este es adquirido. Así el riesgo de infección fetal es de alrededor :
• 81% en las primeras 12 semanas
• 56% de las 13 a 16 semanas
• 36% de las 17 a 22 semanas
Los fetos infectados en las primeras 8 semanas presentan malformaciones especialmente cardíacas y sordera en el 50% de los casos. Entre las 9-12 semanas el riesgo de malformaciones es de alrededor de 40% y entre las 13-16 semanas baja a un 16%. No se han reportado anormalidades cuando la infección es adquirida después de las 20 semanas.
El diagnóstico clínico tiene algunas características especiales que se ha denominado Síndrome Rubeólico. Este se caracteriza por la triada de: catarata, sordera y malformaciones cardíacas. A éstas se agregan el retardo de crecimiento intrauterino, la retinopatía, meningoencefalitis, púrpura y hepatomegalia. La confirmación de laboratorio se puede efectuar por : aislamiento del virus en orina o secreciones nasofaríngeas, por detección de IgM específica y control seriado de IgG en los primeros meses de vida.
La rubéola no tiene un tratamiento específico, por lo que el énfasis debe estar dado en la prevención. Ya mencionamos la vacuna que está dentro del Programa Chileno de Inmunizaciones. En el caso de las mujeres en edad fértil que no han recibido vacuna ni han tenido contacto con el virus se recomienda que se vacunen, advirtiéndoles evitar el embarazo en los siguientes tres meses posteriores después de colocada ésta.
Contraindicaciones para la vacuna en mujeres susceptibles son: el embarazo, las inmunodeficiencias y el haber recibido inmunoglobulinas o sangre en los últimos tres meses.
Virus de Inmunodeficiencia Humana:
La prevalencia creciente de este virus en madres embarazadas le da especial relevancia a aspectos de prevención de la madre que escapan al ámbito de este capítulo en el cual nos referiremos especialmente a la transmisión y prevención del virus al feto.
Estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de transmisión de una madre infectada al feto y al RN es de alrededor de un 17 a 30%. El mecanismo de transmisión puede ser transplacentario durante el parto y a través de la leche materna.
La transmisión transplacentaria y periparto de la infección al feto se ha logrado reducir aproximadamente en dos tercios con el uso de Zidobudina en las embarazadas infectadas, que es la terapia antiretroviral de elección. El esquema actualmente recomendado es el siguiente:
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Iniciar entre las 14 y 34 semanas de gestación hasta el parto |
100 mg 5 veces al día |
Oral |
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Durante el trabajo de parto |
2 mg/Kg. durante la primera hora, y luego 1 mg/Kg. /hora hasta que ocurra el parto |
Intravenoso |
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En el RN iniciar tratamiento a las 8 a 12 horas después del parto hasta las 6 semanas de vida |
2 mg/Kg. 4 veces al día |
Oral |
Infección por Parvovirus:
El Parvovirus es el agente que produce el eritema infeccioso. La seroprevalencia en adultos es de alrededor de un 50%.. En los casos en que la embarazada contrae la infección, la transmisión vertical al feto es de alrededor de un 30%. Esta puede resultar en infección asintomática o producir una enfermedad grave con anemia, insuficiencia cardíaca e hydrops y eventual muerte del feto. No hay tratamiento específico.
Infección por Herpes Simple:
El virus habitualmente es transmitido al recién nacido en el momento del parto por contagio con lesiones herpéticas en el cuello y vulva de la madre. En estos casos la transmisión al RN es de alrededor del 95%. La transmisión antenatal es muy rara.
El virus Herpes produce una enfermedad grave con una mortalidad mayor al 50%. Compromete el sistema nervioso central, piel, ojos y boca y en los casos más graves hay una infección diseminada con compromiso multiorgánico. Se dispone ahora de una efectiva terapia antiviral: el Aciclovir. En los casos en que la madre tiene herpes genital se debe optar por la operación cesárea.
Para la conducta precisa del uso de aciclovir según las distintas condiciones y alternativas del parto se requiere acudir a la orientación especializada de un infectólogo.
Infección por virus Varicela Zoster:
Alrededor de un 25% de los RN se infectan en las madres que desarrollan Varicela en el período alrededor del parto. La infección más grave ocurre cuando la madre desarrolla la enfermedad en los cuatro días previos al parto. Actualmente existe un tratamiento antiviral efectivo con inmunoglobulina y Aciclovir. Las medidas de aislamiento y el tratamiento deben ser consultados en sus distintas alternativas con un infectólogo.
Toxoplasmosis:
La infección por Toxoplasma gondii es frecuente en la población general. La prevalencia de mujeres susceptibles varía según la edad y la región geográfica. En Chile un 25 a 30% de las madres en edad fértil han tenido exposición al Toxoplasma. La transmisión vertical al feto es de un 30 a 40% y varía según el trimestre del embarazo en que se adquiere la infección. De un 15% en el primer trimestre aumenta a una 60% en el tercer trimestre. El toxoplasma se contagia fundamentalmente por la ingestión de carne cruda y del contacto con gatos, que son antecedentes epidemiológicos importantes de investigar en la madre cuando se sospecha de esta infección.
La forma clínica de presentación en el recién nacido varía según el período del embarazo en que fue adquirida. En los casos más precoces se encuentran hidrocefalia, microcefalia, coreoretinitis, calcificaciones cerebrales y convulsiones. Un 50 a 80% de los niños infectados son asintomáticos al nacer, pero tienen un alto riesgo de desarrollar compromiso de retina y neurológico a largo plazo. El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico y se confirma con la identificación del toxoplasma en la placenta y en la sangre del niño. También se puede realizar por la detección de IgM específica y por el control seriado de IgG. El tratamiento del niño y de la madre y las medidas de prevención deben realizarse con la asesoría de un infectólogo.
Sífilis Congénita:
La infección por Treponema Pallidum en el embarazo puede resultar en un aborto espontáneo, mortinato o infección del feto con manifestaciones precoces durante el período neonatal o tardías durante la infancia.
La incidencia de la Sífilis varía según las situaciones geográficas, siendo más alta en los centros urbanos. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo importante.
La Sífilis Congénita debería desaparecer con el control precoz y adecuado del embarazo. La serología(VDRL) permite identificar a las madres infectadas y su oportuno tratamiento.
El diagnóstico en el RN se sospecha por la historia materna y conductas de alto riesgo. El antecedente más importante es la serología de la madre, sin embargo en la mayoría de los casos de sífilis congénita el control prenatal ha sido inadecuado. En estos casos debe efectuarse un VDRL en el recién nacido.
En el RN hay una variedad de manifestaciones clínicas que van desde niños asintomáticos a una infección diseminada con características de septicemia. El tratamiento de las embarazadas y del recién nacidos se efectúa con penicilina G.
Hay numerosos otros agentes infecciosos que pueden producir infecciones perinatales. El manejo de esto supone el trabajo integrado del obstetra, el neonatólogo y el infectólogo para implementar medidas efectivas de prevención, pesquisa, diagnóstico precoz y tratamiento apropiado.
BIBLIOGRAFIA
1. Abarca K, Vial P, y cols. Seroprevalencia de citomegalovirus y Toxoplasma gondii en población sana menor de 30 años en Santiago de Chile. Rev Med Chile 1997;125:531-538.
2. American Academy of Pediatrics: Revised guidlines for prevention of early onset group B streptococal infection. Pediatrics, 1997; 99:489
3. American College of Obstetrician and Gynecologists. Perinatal herpes simplex virus infection. (technical bulletin 122) Washington DC. American College of Obstetrician and Gynecologists, 1988.
4. Anand A, Gray ES, Brown T. y cols: Human parvovirus infection in pregnancy and hydrops fetalis. N Engl J Med 1987;316:183
5. Brown Z, Selke S, Zeh J, y cols. The acquisition of Herpes simplex virus during pregnancy. New Engl J Med 1997, 337: 509-515.
6. Cooper LZ: The history and medical consequences of rubella. Rev Infect Dis [Suppl 1] 1985; 7:S 2
7. Fanaroff AA, Korones SB, Wright LL, et al Incidence, presenting features, risk factors and significance of late onset septicemia in very low birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatr Infect Dis J 1998 Jul;17(7):593-8.
8. Ferrés M,Vial P. Infecciones neonatales por C Trachomatis, Mycobacterium Tuberculoso, Treponema Palidum, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma. En Manual de Neonatología (Cap 23) JL Tapia y P Ventura-Juncá.eds Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999.
9. Garite TJ , David FL Preterm Premature Rupture of the Fetal MembranesClin Perinatol. 2001 Dec;28(4)
10. Garland SM, Kelly N, Ugoni AM. Is antenatal group B streptococcal carriage a predictor of adverse obstetric outcome? Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8(3-4):138-42.
11. Luchsinger V, Suárez M, Schultz R, y cols. Incidencia de infección congénita por citomegalovirus en recién nacidos de distinta condición socioeconómica. Rev Med Chile 1996; 124:403-408.
12. Mohle-Boetani JC, Lieu TA, Ray T, Escobar G: Preventing group B streptococcal disease: cost effectiveness in a health maintainance organization and the impact of delayed hospital discharge for newborns who recieve intrapartum antibiotics. Pediatrics1999;103:703.
13. Public Health Service: Task Force Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women Infected with HIV-1 for Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. MMWR, 1998 vol 47(RR-02);1-3
14. Read J y the International Perinatal HIV Group: The Mode of Delivery and the Risk of Vertical Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 — A Meta-Analysis of 15 Prospective
15. Stagno, S., & cols.: Congenital and perinatal Cytomegalovirus infection. Semin in Perinatol 1983;7:31-42.
16. Stoll BJ, Weisman LE: Infections in Perinatologya Clin Perinat March 1997; 24:1.
17. Tapia JL. Prado P, Infecciones baterianas. . En Manual de Neonatología (Cap 25) JL Tapia y P Ventura-Juncá eds. Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999.
18. Vial P Abarca K. Perez C. Abarzúa F Infección por VIH en el Embarazo y Recién Nacido. En Manual de Neonatología (Cap 24) JL Tapia y P Ventura-Juncá eds. Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999.
19. Vial P, Torres-Pereyra J, Stagno S. y cols: Estudio serológico para citomegalovirus, Herpes simplex, rubéola, hepatitis B y Toxoplasma gondii en dos poblaciones de gestantes en Santiago, Chile. Bol Sanit Panam 1985; 99:528.
20. Vial P. Ferrés M. Perret C.:Infecciones Parasitarias, Virales y por Hongos. En Manual de Neonatología (Cap 22). JL Tapia y P Ventura-Juncá eds. Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999.