Consideraciones generales
    La alimentación consiste en la administración de nutrientes por la vía oral. Existen casos en los cuales las personas no pueden ingerir ningún tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden tener una afectación a nivel bucal o esofágico). Cuando pasa esto se recurre a la nutrición enteral, en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catéteres…) para hacer llegar el alimento al sistema gastrointestinal.
Se puede considerar a la nutrición enteral como el paso intermedio entre la nutrición oral tradicional y la nutrición parenteral.
    El conocimiento del estado nutricional, la patología del paciente, así como el tipo de fórmulas de que se dispone, son los parámetros que se utilizan para prescribir la nutrición enteral.
Estado nutricional
    Para valorar el estado nutricional de un paciente se utilizan los siguientes parámetros:
Antropometría.
Signos clínicos.
Determinantes bioquímicos.
Datos antropométricos
    Las mediciones que se utilizan aquí son: peso, talla, perímetro del brazo y pliegues cutáneos (tricipital, infraescapular y suprailíaco).
    El peso es la determinación antropométrica más corriente. Debe hacerse con peso controlado y calibrado periódicamente y realizarlo por personas adiestradas.
    La talla se determina en niños pequeños en posición de decúbito dorsal sobre mesa calibrada, o bien de pie para niños mayores y adultos.
    El perímetro braquial se determina con cinta métrica de material no extensible.
    Los pliegues cutáneos, en puntos específicos del cuerpo (tríceps, debajo de la escápula y encima de la cresta ilíaca), dan información sobre la cantidad de grasa subcutánea, y por tanto de las reservas calóricas.
Signos clínicos
    El examen clínico consiste en la búsqueda de ciertos signos que se consideran asociados a una nutrición inadecuada.
    Entre ellos figura la inspección de piel, ojos, cabello, mucosa bucal, hígado y tiroides.
    Hay que tener en cuenta la «falta de especificidad de estos signos clínicos, dado que otros factores no nutricionales pueden producir a veces las mismas manifestaciones. Otra dificultad es que no pueden valorarse cuantitativamente, dado que no se pueden medir.
Determinantes bioquímicos
    Se realizan determinaciones en sangre y orina. La gama de pruebas a realizar es muy amplia, y hay que seleccionar las que son adecuadas al tipo de estudios que se quieren realizar.
    Los indicadores indirectos permiten obtener información sobre los factores que determinan el estado nutricional o de los problemas asociados al mismo. Incluyen:
Estudios sobre la producción de alimentos y disponibilidad de los mismos en el mercado.
Estudio sobre los hábitos alimentarios.
Medidas sobre la ingestión de alimentos y nutrientes.
Medidas sobre las condiciones socioculturales y económicas de la población.
Patología del paciente
    Existen varios tipos de patologías que hacen necesaria la instauración de la nutrición enteral:
Aquellas patologías que, aunque permiten la alimentación por la vía oral, requieren de complementos nutritivos para la supervivencia de los pacientes. En este tipo de patologías entran:
Grandes quemados.
Anorexia y Bulimia.
Infecciones generalizadas.
Alteraciones del sistema nervioso central, etc.
    Son patologías que no presentan alteraciones anatómicas del tubo digestivo pero que, por su naturaleza (física, psíquica), van a condicionar las facultades de la persona haciendo necesario la nutrición enteral.
Aquellas patologías que no permiten la alimentación por la vía oral debido a causas físicas (tumores, malformaciones anatómicas, etc.) o a tratamientos cruentos (cirugía). En este grupo de patologías destacan:
Cirugía de esófago.
Cirugía maxilofacial.
Varices esofágicas.
Carcinoma bucal, etc.
Técnicas de administración de la nutrición enteral
    La nutrición enteral se puede administrar de tres formas diferentes:
Por vía oral.
A través de sonda nasogástrica.
A través de gastrostomía.
Administración por vía oral
Técnica de administración en el paciente encamado
Colóquele la servilleta debajo del mentón para evitar que manche el pijama y/o la ropa de la cama.
Siéntese a su lado, evite las prisas y transmítale la impresión de que le dedicará el tiempo necesario.
Si va a darle sopa u otros líquidos, asegúrese de que mantenga la temperatura adecuada. Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo.
Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para beber. Si no puede hacerlo, ayúdele.
Si está inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice pipote para dárselo.
Si el paciente se halla semi-inconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los líquidos, por el riesgo de aspiración. Es mejor utilizar otra vía de alimentación, pero si se administra por boca hay que hacerlo muy despacio.
Si le va a dar alimentos sólidos, hágalo en pequeñas cantidades, tanto si los administra con cuchara como con tenedor. Pregúntele por qué orden quiere tomar los alimentos de la bandeja.
Si le pide agua entre cucharada y cucharada, séquele la boca y désela después de la forma ya indicada.
Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido.
Vuelva a colocar al paciente en la posición inicial una vez que haya terminado.
Algunas consideraciones para la alimentación de lactantes
Lávese las manos con agua y jabón correctamente.
Sostenga al bebé en brazos, mientras lo alimenta.
Hágalo eructar de forma periódica para liberar el aire que ha quedado atrapado en el estómago, evitar las molestias, y que pueda seguir comiendo. Finalmente, para que eructe, colóqlfelo de nuevo en su cuna de lado o mejor sobre el abdomen (boca abajo-decúbito prono).
Déle el alimento indicado y el volumen o cantidad que se ha prescrito exactamente.
Cámbiele los pañales después de la toma. Los bebés suelen evacuar heces coincidiendo con las tomas.
Anote la hora, cantidad y tipo de alimento administrado. También hay que anotar si ha habido regurgitación y/o vómitos.
Algunas consideraciones para la alimentación de los niños/as
Lávese las manos con agua y jabón.
Colóquele el babero par evitar que se manche.
Siéntelo sobre sus rodillas de forma que su espalda quede apoyada.
Use una cuchara pequeña. El tamaño de los cubiertos en general debe estar adaptado a los niños/as. Trate de evitar los cubiertos de los adultos si es posible.
Si el niño/a es mayorcito y puede sentarse, siéntelo en silla a la mesa. Ayúdele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida.
Alimentación por sonda nasogástrica
    Se conoce también como alimentación forzada. Consiste en introducir alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llegar al estómago.
    Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en:
Pacientes mentales que se niegan a comer.
Parálisis faríngeas.
Pacientes inconscientes.
Intervenciones quirúrgicas de la orofaringe.
    La dieta a administrar es líquida y debe estar a la temperatura de 38-40° C.
Instrumental necesario
Jeringa Asepto.
Jeringa de émbolo.
Alimento preparado según fórmula indicada por el médico.
Un vaso de agua caliente.
Sonda gástrica.
Técnica
Lávese las manos con agua y jabón.
Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler.
Eleve la cabeza del paciente inconsciente si está permitido y coloque una toalla debajo de su mentón. Si no es posible debe colocarlo de lado (decúbito lateral) y forrar su espalda con una almohada.
Aspire (traccione el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido del tubo de la sonda.
Conecte la jeringa Asepto a la sonda gástrica.
Vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente en la jeringa Asepto, para limpiar la sonda.
Vierta el alimento en la jeringa Asepto, facilitando que el alimento líquido llegue al estómago por la acción de la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o descendiendo la jeringa.
Cuide que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa.
Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada.
Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 60 cc de agua y a continuación coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no penetre aire.
Fije el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente para impedir que salga del estómago.
Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles irritaciones o formación de costras.
El paciente sentado deberá permanecer en esa posición aproximadamente 1 h después de alimentarlo por sonda. Se evitará así que vomite o tenga aspiraciones. Si está acostado hay que colocarlo en decúbito lateral.
Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado.
Cuidados especiales en pacientes intubados
    Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la cavidad gástrica.
    Esta vía se usa con fines terapéuticos, diagnósticos y nutricionales.
    Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes:
Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales.
Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialérgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse periódicamente el punto de fijación de la sonda a la piel.
La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles úlceras por presión del ala de la nariz
Al empezar a administrar la dieta en perfusión continua debe hacerse muy lentamente, a un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentración del 50% sobre lo previsto para después.
Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarrea, náuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo de administración hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en 24 horas.
La concentración debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que no debe hacerse simultáneamente con el aumento de ritmo de administración.
La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de filiación del paciente, composición, fecha y hora de preparación.
El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas.
Hay que estar atentos en el servicio de Enfermería a la aparición de posibles signos de intolerancia a la dieta que se está administrando.
Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuaciones (diuresis, heces), grado de hidratación, etc.
Aunque el paciente no utilice la vía oral para su alimentación, debe mantenerse la higiene adecuada de la misma.
Alimentación a través de gastrostomía
Gastrostomía
    Se define gastrostomía como el procedimiento a través del cual se abre, mediante intervención quirúrgica o endoscopia percutánea, una comunicación entre el estómago y el exterior a través de un tubo denominado tubo o catéter de gastrostomía.
    Las gastrostomías se utilizan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio periodo de tiempo.
    Una vez colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusión continua para ir administrando la alimentación.
    El alimento ha de ser líquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua.
Técnica de alimentación por gastrostomía
    Para alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostomía se siguen los siguientes pasos:
Calentar el alimento a temperatura ambiente.
Diluir el alimento triturado hasta que esté líquido.
Colocar al paciente en posición de Fowler para evitar regurgitaciones.
Despinzar el catéter de gastrostomía y aspirar el contenido gástrico.
Utilizar una jeringa de alimentación.
Introducir agua antes de la toma para limpiar el tubo (50 mi).
Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos).
Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento.
Pinzar de nuevo el tubo de gastrostomía.
Anotar el procedimiento.
Precauciones
    Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomías, como consecuencia de la salida de contenido gástrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones:
En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína, ya que irritan y afectan a la piel cuando se hace un uso reiterativo.
En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la irritación.
El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto.
La piel se debe inspeccionar diariamente en busca de signos de inflamación, infección, etc.
Si existe irritación de la piel por extravasación de contenido gástrico se pueden utilizar cremas protectoras.