La endocarditis infecciosa es una infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominar en forma global como endocarditis infecciosa debido a que también puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias.

La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica. La endocarditis micótica se detecta casi exclusivamente en drogadictos o en pacientes con prótesis valvulares.

PATOGÉNESIS

El daño endocárdico puede iniciarse por condiciones inflamatorias previas como la valvulitis reumática o por trauma debido a flujos turbulentos por gradientes de alta presión en orificios estrechos, como en la estenosis aórtica o la comunicación inter ventricular (CIV). A la lesión endotelial se adhieren específicamente ciertos organismos de acuerdo con su afinidad selectiva, (por ejemplo el S. aureus se une a la fibronectina). La multiplicación de organismos y la agregación de plaquetas y fibrina originan la vegetación.

a. Localización de la infección. La hidrodinámica del flujo que pasa a través de un orificio desde una área de alta presión a una de baja presión favorece el depósito de bacterias en el sitio donde el chorro lesiona la superficie endocárdica. Es así como en la insuficiencia mitral la endocarditis bacteriana compromete la superficie atrial de la válvula mitral; en la insuficiencia aórtica la superficie ventricular de la válvula aórtica es la afectada, lo mismo que las cuerdas tendinosas.

b. Adherencia de las bacterias. La habilidad del micro-organismo de adherirse a la superficie endotelial juega un papel importante en la patogénesis de la infección. El estreptococo y el estafilococo son los gérmenes causales más comunes de la endocarditis bacteriana, pero los bacilos gram negativos han incrementado su participación en frecuencia, en particular la pseudomona aeruginosa y la Serratia marcescens en los drogadictos, y en las complicaciones de la cirugía de protesis valvulares. También se han relacionado como causa de endocarditis infecciosa a las especies del género Salmonella, que dan origen a una bacteremia en ausencia de soplos o de un foco intracardíaco evidente.

c. Vía de entrada. En el 60% de los pacientes con endocarditis infecciosa de válvulas naturales se desconoce la vía de entrada; se ha calculado que un 15% de ellas tiene un origen odontológico y un 5% genitourinario, siendo esta infección tres veces mayor en personas con cardiopatía coexistente.

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas reflejan los cambios fisiopatológicos de base: el proceso infeccioso; el daño cardíaco valvular; la infección metastásica; las respuestas inmunológicas por la producción de auto anticuerpos y el desarrollo de complejos inmunes (nefritis por complejos inmunes, artritis, artralgias). Existen diversos cuadros clínicos que se asocian con etiologías microbianas diferentes.

Endocarditis bacteriana subaguda. Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococcus faecalis.

El examen físico detecta en 1/3 de los pacientes esplenomegalia y manifestaciones neurológicas como hemiparesia y/o monoplejia. Las expresiones cardíacas son las de la lesión congénita o valvular de fondo. En más del 90% de los pacientes se detectan soplos cardíacos que pueden ser leves en intensidad y ser catalogados, en forma errónea, como inocentes o funcionales.

Endocarditis bacteriana aguda. El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardíaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.

La endocarditis bacteriana aguda puede presentarse en ausencia de soplos cardíacos, pero la aparición súbita, a los pocos días de haberse iniciado la enfermedad, de un nuevo soplo, especialmente si se trata uno de insuficiencia valvular, es muy sugestiva de destrucción de la válvula y se hace perentorio confirmar el diagnóstico. Estos cambios pueden evolucionar hacia una insuficiencia cardíaca congestiva, lo que requiere una substitución valvular inmediata.

Endocarditis derecha: Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram-negativos (Pseudonoma aeruginosa) y hongos (Candida). Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.

Endocarditis valvular protésica: Dependiendo del tiempo de su aparición se divide en temprana y tardía. La temprana se asocia con la contaminación adquirida durante el proceso quirúrgico siendo los microorganismos más frecuentemente comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. La tardía es consecuencia de la bacteremia por manipulación instrumental o por algún otro proceso infeccioso subyacente. Los gérmenes más comúnmente detectados son los bacilos gram-negativos, hongos (candida y aspergilos) y difteroides.

DIAGNÓSTICO

Se fundamenta en el interrogatorio, el examen físico y las ayudas diagnósticas.

Antecedentes: Drogadicción, prótesis valvular, procedimientos odontológicos.

Examen Físico: Los hallazgos varían con el tipo de endocarditis (Cuadro No.1).