Otitis

La otitis es un proceso infeccioso que evoluciona en el conducto auditivo, generalmente agudo, aunque puede llegar a ser crónico. Su localización suele ser el oido medio o el externo.

OTITIS EXTERNA

Es la infección que se presenta en piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo en la vecindad con el pabellón auricular.

Clasificación:Existen cuatro formas clínicas:

1. Otitis externa aguda

2. Otitis externa difusa

3. Otitis externa crónica

4. Otitis externa maligna

ETIOLOGIA

Los gérmenes más comprometidos en esta patología son el Staphylococcus aureus, el Staphylococcus epidermidis, los difteroides y en menor grado los anaerobios.

CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO

Otitis externa aguda localizada. Se inicia el proceso con una celulitis que con el tiempo se transforma en forúnculo. El dolor compromete todo el pabellón auricular, aunque en ocasiones se centra sólo a nivel de la concha. Para su manejo están indicados los antibióticos por vía oral acompañados de analgésicos. Puede usarse uno de estos:

a. Dicloxacilina 250 mg VO cada 6 horas durante 10 días

b. Eritromicina (etilsuccinato) 500 mg cada 6 horas durante 10 días

c. Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7 días

Otitis externa aguda difusa. Se localiza en el pabellón auricular y el canal se presenta con eritema, prurito y dolor intenso. Su manejo es semejante al que se da en la entidad anterior; sin embargo, en casos graves se recomienda emplear antibioticoterapia IV como la cefazolina (500 mg cada 12 horas).

Otitis externa crónica. Es la complicación de una otitis media supurativa. Su manejo es semejante al de la otitis media.

Otitis externa maligna (necrotizante). Es la forma más grave de las otitis externas. Su evolución semeja a una infección necrotizante con diseminación rápida a tejidos blandos vecinos incluyendo cartílago y hueso. El paciente refiere dolor intenso, y se observa secreción seropurulenta que drena del conducto auditivo e inflamación del pabellón auricular y de los sitios afectados. En un alto porcentaje se detecta parálisis facial lo que constituye un signo de mal pronóstico. Es más frecuente en ancianos, diabéticos e inmunosuprimidos y en ocasiones se complica con mastoiditis, osteomielitis, meningitis y absceso cerebral. El germen causal es la Pseudomona aeruginosa, lo que obliga a establecer un tratamiento agresivo y utilizar antibióticos parenterales. Se recomienda el empleo de un aminoglucósido (gentamicina) asociado a un beta-lactámico con actividad antiseudomona (ceftazidina o cefoperazona). Las quinolonas (ciprofloxacina), ya sea por vía oral o parenteral son una buena alternativa. El tratamiento debe prolongarse como mínimo a 4 semanas y se debe valorar posteriormente, mediante TAC cerebral, si el caso lo amerita.

OTITIS MEDIA

Es una infección aguda del oido medio cuya principal característica es la presencia de secreciones seropurulentas; es más frecuente en niños que en adultos.

INCIDENCIA

Esta varía acorde a la edad y la población. Los niños menores de 7 años en un 80% han tenido por lo menos un episodio de otitis media en la vida; un 50% han tenido dos o más episodios. La incidencia es mayor en los primeros años de vida, decreciendo después de los siete años.

FISIOPATOLOGIA

La otitis media es una enfermedad de la mucosa del oido medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del oido medio forman un conjunto de sistemas huecos (es un sistema neumático) que se ventilan a través de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tímpano.

El mecanismo desencadenante es la obstrucción de la trompa. Normalmente el aire sale y entra en el oido medio con la respiración aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus presentes en el aire faríngeo puede ser transmitido hasta el oido medio. La trompa de Eustaquio puede estar obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamación facilitándose la absorción del oxígeno, presente en el oido medio, por la corriente sanguinea creandose así un vacío. La estasis favorece la replicación bacteriana. Cualquier organismo localizado en el oido medio obstruido puede multiplicarse incrementando la inflamación y congestión. (figura No.2).

La microbiología de este tipo de otitis es consistente en el mundo siendo el Streptococcus pneumoniae el agente más frecuente (± el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes y la Moraxella catarrhalis (figura No.1).

Figura No.1

Estos microorganismos son proporcionalmente iguales a los identificados en la faringe. Los virus del tracto respiratorio superior ocasionan el 15-20% de la otitis media.

Existe controversia sobre la causa de la otitis media aguda, pero en general se acepta la teoría que sostiene que son las infecciones virales las que desencadenan el edema de la mucosa o la hipertrofia adenoidal facilitando el crecimiento bacteriano de los gérmenes atrapados en el oido medio.

COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

Muchas de las otitis medias, no tratadas, curan espontáneamente si no hay supuración. Sin embargo, si ésta aparece puede ser la causante de diversas complicaciones:

a. Perforación espontánea del tímpano

b. Mastoiditis por extensión de la infección

c. Osteitis petrosa que usualmente acompaña la mastoiditis

d. Trombosis del seno lateral con alteración de la presión intracraneana

e. Meningitis como consecuencia de la ruptura e infección del seno lateral

f. Absceso cerebral

EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA

1. Infecciones virales y/o Hipertrofia adenoidal

2. Edema – Infamación

3. Obstrucción de la trompa de Eustaquio

4. Alteración de la ventilación

5. Acumulo de secreciones en el oído medio

6. Infección bacteriana

7. Otitis media

EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA

SINTOMATOLOGIA

El paciente refiere disminución de la audición en el oido afectado, con sensación de tenerlo "tapado". Al evolucionar la infección aparece la otalgia, el vértigo, las náuseas y la fiebre.

DIAGNOSTICO

Depende básicamente de la inspección de la membrana timpánica. Al principio de la enfermedad el tímpano suele estar retraido, con alteración del reflejo a la luz. A medida que la supuración se acumula en el oido medio el tímpano se abomba pudiéndose perforar permitiendo el paso de la secreción purulenta (otorrea).

TRATAMIENTO

La acción inmediata es el alivio del dolor y la mediata el manejo de la infección. Para ello se utiliza el ibuprofeno, que no sólo es analgésico, sino también desinflamatorio o el acetaminofen al tiempo con un antibiótico bactericida y un descongestionante nasal. Este úlimo para facilitar el drenaje tubarico de las secreciones.

ESCOGENCIA DEL ANTIBIOTICO

Esta se determina con base a la flora faríngea del enfermo. Si el cuadro no da espera para hacer las pruebas de sensibilidad para la mejor escogencia del antibiótico, el tratamiento empírico se impone.

a. La amoxicilina ha sido la droga más utilizada en las dos últimas décadas por su amplio aspectro, su respuesta rápida y sus débiles efectos colaterales. Sin embargo, con el incremento de los organismos productores de beta-lactamasas su uso está cada vez más restringido.

b. Existen muchas alternativas para reemplazar la amoxicilina:

1. Amoxicilin/clavulanato. Esta combinación es efectiva por cuanto el clavulanato previene la multiplicación de los organismos productores de betalactamasas. La dosis indicada en el adulto es la de 500 mg v/oral cada 8 horas durante 7 días.

2. Cefalosporinas. El cefaclor tiene una potente acción bactericida incluyendo los gérmenes productores de penicilinasa. Para el tratamiento de la otitis media se sugiere la dosis de 250 mg cada 8 horas durante 7 días.

Las cefalosporinas de tercera generación presentan una acción potente contra los organismos Gram-negativos y son estables ante la beta-lactamasa. El cefixime es el fármaco de esta familia disponible para administrar oralmente. Es eficaz contra los gérmenes más comunes incluyendo el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es la de 400 mg una vez al día durante 7 días.

c. Macrólidos. La eritromicina es un antibiótico eficaz en el tratamiento de la otitis media, aunque su acción sea más bacteriostática que bactericida. El etilsuccinato debe darse a la dosis de 500 mg cada 6 horas durante 10 días.

La azitromicina es un nuevo macrólido para la administración oral que ha demostrado un mayor cubrimiento de patógenos gram-negativos, gram-positivos e intracelulares, una vida media de duración prolongada y una alta penetración tisular. Se debe administrar en dosis única diaria de 500 mg durante tres días.

d. Ciprofloxacina. Esta quinolona con amplia acción bactericida está indicada en la otitis media resistente a otros antibióticos como la amoxicilina y las cefalosporinas. Debe ser administrada con cautela en pacientes ancianos por la posibilidad de causar mareo en ellos. La dosis sugerida es de 250 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días.

e. Trimetropim-sulfametoxazol. Es una buena alternativa puesto que el 90% de las infecciones por H. influenzae y el 95% por S. pneumoniae y M. catarrhalis responden a su administración. Las tabletas regularmente vienen con 80 mg de trimetropin más 400 mg de sulfametoxazole para prescribir una cada 12 horas durante 10 días.

En algunas ocasiones en las que no hay respuesta adecuada a la antibioticoterapia está indicada la Meringetomía que debe ser practicada por el especialista. Con este procedimiento se logra una rápida respuesta y una pronta resolución de la afección.

LECTURAS RECOMENDADAS

Jáuregui A. Infecciones de vías respiratorias superiores. En: Manual de Terapeútica Médica. Editores Carlos A. Aguilar, José A. Chevale, Eduardo Prado.

Interamericana Mc Graw Hill. Méjico, 1994

Kelin JO. Otitis externa, otitis media and mastoiditis. En: Mandell GL, Douglas G. Principles and Practice of Infections Diseases.

Churhill Livingstone. New York, 1990

Rivas JA, Correa O. Otalgia. En: Manejo Integral de Urgencias. Gustavo Malagón-Londoño Editores. Editorial Médica Panamericana. Santafé de Bogotá, 1992

Tucker H. Otitis Media. En: Conn’s Current Theraphy. Editor Robert E. Rakel.

WB Saunders Company. Philadelphia, 1993