Esquema de presentación del capítulo:
1. Introducción
2. Preoperatorio
3. Anestesia de un neonato
4. Postoperatorio

1.- INTRODUCCIÓN
    Conforme ha aumentado la cifra de supervivencia de los lactantes pretérmino (definidos como los lactantes de 37 semanas o menos de edad gestacional al nacer), un numero cada vez mayor de lactantes de este tipo son sometidos a anestesia y cirugía.
    La cirugía neonatal ha experimentado, en los últimos años importantes adelantos. Se han incorporado nuevas técnicas quirúrgicas para la corrección de muchas anomalías congénitas y se produjo una sustancial mejora, tanto en los resultados funcionales como en la sobrevida de pacientes con patología compleja. Esto se debe también a los avances logrados en la terapia intensiva neonatal, que posibilitan mejores controles pre y postoperatorios.
Los aportes decisivos fueron:
•  Asistencia respiratoria mecánica: no solo para enfermedades pulmonares severas sino también para la mejor recuperación postanestésica.
•  La incorporación de alimentación parenteral hipercalórica, que facilita enormemente la evolución postoperatoria en ciertas patologías quirúrgicas en las que es necesario dejar en reposo la función intestinal.
•  La tecnología de avanzada que permite el monitoreo de diversas funciones.
•  El uso de cunas radiantes abiertas como mesa de operaciones dentro de la enfermería, que evita perdidas de temperatura y traslados del recién nacido.
    Gracias a estos avances es posible hoy en día intervenir quirúrgicamente y tener buenos resultados en cirugías tales como:
 Fístula traqueoesofágica.
 Gastrosquisis.
 Hernia diafragmática congénita
 Onfalocele
 Persistencia del conducto arterioso.
 Obstrucción intestinal.
    También las hernias inguinales son comunes, especialmente en ex lactantes pretérmino, con una incidencia del 13 % en los que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional al nacer.
    Cuando como anestesiólogos se nos solicita para realizar una intervención quirúrgica a un paciente neonatal, tendríamos que hacernos algunas preguntas.
¿ Por que tienen mayor riesgo anestésico los recién nacidos y los lactantes pretérmino?
    Factores pulmonares: Las diferencias en las vías respiratorias neonatales que incluyen lengua y occipucio grandes, epiglotis floja, boca pequeña y cuello corto, predisponen a los lactantes a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Mientras menor sea la edad gestacional del recién nacido, es mayor la incidencia de obstrucción respiratoria.
    Los lactantes tienen también una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia, Depresión respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstrucción, músculos respiratorios susceptibles a la fatiga (Menor proporción de fibras tipo I, las de mayor poder oxidativo, utilizadas para los movimientos repetitivos) y una relación ventilación alveolar capacidadd residual funcional (céf) de 1: 1,5 comparada con la del adulto que es 1:5.
    La capacidad vital del recién nacido es alrededor de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es del doble y el consumo de oxigeno es dos o tres veces mayor. En consecuencia, los opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto mas profundo sobre la ventilación de recién nacidos que en adultos.
    Factores cardiacos: El gasto cardiaco en reposo esta muy cerca del valor máximo debido al volumen sistólico relativamente permanente, a la baja resistencia vascular sistémica y a la inmadura inervación simpática. Es más rico en mitocondrias y retículo endoplásmico que son necesarios para el crecimiento y la síntesis proteica futuros, pero que hacen que el corazón del neonato sea más rígido y menos contráctil que el del adulto.
La inervación parasimpática cardiaca esta completamente desarrollada al nacer, mientras que la simpática no lo esta. Por lo tanto el neonato esta predispuesto a la bradicardia con un mínimo equilibrio cronotrópico e inotrópico.
    Temperatura: Los lactantes tienen una termorregulación central deficiente, una capa delgada de grasa aislante, aumento de superficie corporal en proporción con la masa y ventilación por minuto alta. Estos factores los hacen muy susceptibles a la hipotermia en el quirófano. Un lactante de termino comienza a desarrollar hipotermia a una temperatura ambiente de 23 grados. Los prematuros requieren una temperatura ambiente más alta para poder mantenerse normotérmicos. Otra susceptibilidad especial de los prematuros es lo delgado de la capa de queratina de su piel, que da lugar a una mayor perdida de calor por evaporación. El escalofrío es un mecanismo inefectivo para la producción calórica por que los lactantes tienen escasa masa muscular y además en niños menores de tres meses prácticamente no ocurre temblor. La termogénesis sin escalofrío usa la grasa parda para producir calor, pero no es un método eficiente para recuperar la temperatura corporal y aumenta mucho el consumo de oxigeno, produce aumento de la vasoconstricción pulmonar y periférica, este aumento predispone un mayor cortocircuito de derecha a izquierda a través del agujero oval y el conducto arterioso, lo cual puede dar lugar a hipoxemia.
    La perdida de calor en un lactante con la cabeza descubierta representa hasta un 60% de toda la perdida térmica que ocurre en un quirófano.
•  Temperatura del quirófano
•  RN y prematuros 26,6
•  Lactantes a 6 meses 25,5
•  6 meses a 2 años 24,4
   Los lactantes con tensión por frío pueden desarrollar depresión cardiovascular y acidosis por hipoperfusión.
Problemas frecuentes en lactantes pretérmino
Síndrome de insuficiencia respiratoria:
    El factor tensoactivo, el cual se produce en las células epiteliales alveolares, recubre el interior del alvéolo y disminuye la tensión superficial. La deficiencia de este factor produce colapso alveolar. Existe displasia broncopulmonar en cerca del 20 % de los casos.
Displasia broncopulmonar:
    La fibrosis intersticial, quistes y el colapso pulmonar alteran la mecánica ventilatoria y el intercambio gaseoso. Es una forma de neumopatía crónica. Estos pacientes sufren de hipoxemia crónica, hipercapnia, crecimiento funcional anómalo de las vías respiratorias, traqueomalacia, broncomalacia, una respuesta anómala a la hipoxemia, y un aumento en la resistencia vascular pulmonar.
Apnea y bradicardia:
    La causa mas frecuente de morbilidad en el periodo postoperatorio. Disminuye la sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipercapnia e hipoxia. La inmadurez y la coordinación deficiente de la musculatura de las vías respiratorias superiores también contribuyen. Si la apnea persiste mas de 15 segundos puede presentarse bradicardia y empeorar la hipoxia.
Persistencia del conducto arterioso:
    La incidencia de la persistencia de conducto arterioso con importancia hemodinamica varia con el grado de prematurez, pero es alta. El cortocircuito de izquierda a derecha a través de la persistencia del conducto arterioso puede conducir a la sobrecarga de liquido, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria.
Hemorragia intraventricular:
    Por lo general, siempre se desarrolla hidrocefalia por la hemorragia intraventricular. Si se evitan las fluctuaciones en la presión sanguínea la presión intracraneal, es posible reducir el riesgo de hemorragia intraventricular.
Retinopatía de la prematurez:
    Es un trastorno que se presenta en lactantes de pretérmino y, en ocasiones, de termino, que estuvieron expuestos a concentraciones altas de oxigeno inspirado. Se presenta con proliferación de vasos retinianos, hemorragia de la retina, proliferación fibrosa, cicatrización y desprendimiento de retina, disminución de la agudeza visual y ceguera. Los lactantes de pretérmino y aun los de termino, deben tener una exposición limitada a las concentraciones altas de oxigeno inspirado. La saturación de oxigeno debe mantenerse entre 92 y 95 %, excepto en los momentos de mayor riesgo de desaturación.
Enterocolitis necrotizante:
    Los recién nacidos presentan distensión abdominal, evacuaciones sanguinolentas y vomito. Es probable que entren en shock y requieren intervención quirúrgica.

   El cuidado del paciente neonatal que requiere un procedimiento quirúrgico presenta numerosos desafíos, los que deben ser superados mediante el trabajo integrado de equipo multidisciplinario involucrado en los periodos preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. El objetivo principal de esta atención es la disminución de la mortalidad y de la morbilidad, a consecuencia del manejo del paciente quirúrgico en esas tres etapas y para promover una recuperación satisfactoria. La población neonatal es muy susceptible a los factores estresantes que ocurren durante el procedimiento quirúrgico, los que pueden afectar no sólo el desarrollo neurológico, sino que también generan alteraciones fisiológicas. Factores como la hipotermia, el dolor, el desequilibrio hidroelectrolítico, la hipoxemia, las alteraciones del equilibrio ácido-básico, la prematuridad, agravan y comprometen el restablecimiento del paciente. En el período preoperatorio, anomalías y defectos congénitos, así como ciertas condiciones que requiren intervención quirúrgica, pueden dar por resultado desequilibrios en la oxigenación, en los electrólitos, en el equilibrio ácido-básico, en el balance hídrico, en la glucemia, entre otros, los que deberán ser evaluados usando intervenciones tendientes a mantener la estabilidad fisiológica del paciente mientras aguarda el proceso quirúrgico, reduciéndose así posibles complicaciones.
2.- PREOPERATORIO
    Según Harjo, la preparación preoperatoria debe incluir:
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN
    Por medio del mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas, así como por la estabilización de las alteraciones en la oxigenación. La oxigenación adecuada de los tejidos es necesaria para la prevención de lesiones relacionadas con la hipoxemia, evitándose también complicaciones respiratorias en los períodos transoperatorio y posoperatorio.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO
    El equilibrio ácido-básico es fundamental para las reacciones metabólicas en el organismo. En el preoperatorio, este equilibrio debe ser evaluado previniendo y tratando toda inestabilidad, aplicando intervenciones destinadas a mantener estable ese equilibrio, como la oxigenación adecuada y la buena perfusión de los tejidos.
CONTROL TÉRMICO
    La prevención de la inestabilidad térmica es imprescindible en el preoperatorio; esto evita las complicaciones relacionadas con dicha inestabilidad.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
    Para que haya perfusión correcta de los órganos, es necesario un volumen adecuado de líquidos. Todas las pérdidas de líquidos deben ser monitorizadas y restituidas para prevenir la hipovolemia, que produce alteraciones de la presión arterial, lo que implica un compromiso cardiovascular significativo. Antes de someter al paciente al procedimiento quirúrgico, debe efectuarse una evaluación del equilibrio hidroelectrolítico, tratando,las alteraciones cuando sea necesario.
NIVELES DE GLUCOSA
    Monitorear los niveles de glucosa; las alteraciones pueden indicar estrés o también infección. Mantener la hidratación venosa con una concentración de glucosa suficiente para el mantenimiento de la glucemia dentro de los parámetros normales.
APOYO FARMACOLÓGICO
    Algunas condiciones requieren la utilización de drogas inotrópicas para mejorar la función cardíaca y la perfusión tisular. El uso de antibióticos en el preoperatorio a veces se toma necesario para tratar una infección que progresa o como medida profiláctica del proceso infeccioso en el postoperatorio.
    La enfermería tiene un papel importante en la estabilización del paciente quirúrgico que incluye la evaluación continua, con intervenciones que han de prevenir y anticipar problemas, minimizando así los riesgos producidos por el procedimiento quirúrgico.
 

Cuidados Preoperatorios Generales Neonatos

3.- ANESTESIA DE UN NEONATO
    Cuando como anestesiólogos se nos requiere para realizar una anestesia paciente pediátrico y especialmente en un neonato, tendremos que tener en cuenta una serie de premisas muy importantes. Primero pensar que los niños de primera infancia, los neonatos y los prematuros se encuentran en desarrollo, por lo que su organismo responderá en forma diferente en cuanto a la farmacocinética y farmacodinamia de nuestras drogas. Por lo tanto el anestesiólogo tiene que tener en cuenta, el grado de maduración de los órganos que son blanco de las drogas anestésicas, así como la metabolización de las mismas.
    La farmacocinética y la farmacodinamia de la mayor parte de los fármacos, cuando se utilizan en pacientes pediátricos, sobre todo en neonatos, son diferentes de las de los adultos, los niños responden de manera distintas a los medicamentos. Estos factores modifican la dosis inicial y el intervalo entre dosis, y a la vez retardan su degradación y excreción.
Los principales cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos son:
o Unión a proteínas
o Solubilidad en los tejidos
o Tamaño y flujo tisular
o Cambios en la composición corporal
o Desarrollo de la capacidad metabólica
o Desarrollo de receptores.
Unión a proteínas
    El grado de unión a proteínas suele ser menor en prematuros y en lactantes de termino que en los adultos, debido a los menores valores de proteína total y albúmina de los lactantes. Casi todos los fármacos que se unen en alto grado a proteína en los adultos tienen una menor afinidad por las proteínas en los neonatos. Esta afinidad reducida da lugar a concentraciones plasmáticas más altas del medicamento libre, el cual queda en mayor cantidad para ejercer acción clínica.
Solubilidad en los tejidos
    Una vez absorbida la droga, se distribuye de acuerdo a la solubilidad en los tejidos y el flujo sanguíneo. La solubilidad de las drogas en los distintos tejidos varia con la composición de los mismos, fundamentalmente con la relación entre agua lípidos y proteínas. El coeficiente s/g es 18% menor en los neonatos con respecto a los adultos. El grupo de tejidos muy irrigados (cerebro, corazón) existe una solubilidad 50% menor en el lactante que en el adulto. Entonces el cerebro y el corazón se llenaran más rápido en el R.N.. Así como el agente inhalatorio llegara con mayor velocidad al cerebro y conseguiría allí el efecto deseado, también lo hará sobre el corazón, donde producirá uno no deseado, la depresión miocárdica. Sumado a esto recordemos que en el cerebro del R.N. la barrera hematoencefálica es inmadura.
Flujo y tamaño tisular
    Varían fundamentalmente el VD ya que facilita la llegada de sangre a determinados órganos aumentando la acción en los mismos. El cerebro y corazón van a recibir mas irrigación permitiendo una llegada más rápida de las drogas.
Este fenómeno se revierte a los 2 a 3 años ya que el crecimiento y maduración de los tejidos varía estas relaciones disminuyendo la factibilidad de la llegada rápida de las drogas al cerebro (mielinización, desarrollo de la barrera hematoencefálica, disminución del flujo sanguíneo, menor tenor de agua). Mayor aumento de masa muscular y de grasa permite una mejor distribución de las drogas liposolubles (anestésicos y morfínicos.)
Cambios en la composición corporal
    El liquido en los prematuros y los lactantes de termino constituye una mucho mayor proporción del peso corporal que en los niños mayores y los adultos.
Desarrollo de la capacidad metabólica
    El metabolismo y la excreción constituyen los mecanismos por los cuales el organismo elimina los fármacos, la mayor parte de los sistemas enzimáticos que se requieren para la biotransformación funcionan ya al nacimiento. Sin embargo, en relación con los valores del adulto, están reducidas tanto la concentración como la actividad de estos sistemas enzimáticos. Las reacciones de Fase II (conjugación + hidrosolubles) parecen las mas afectadas por la inmadurez, por esta razón los neonatos no pueden conjugar de manera eficaz la bilirrubina, cloranfenicol, etc. La eficacia de la conjugación se alcanza a los 3 meses. La actividad de enzimas plasmáticas esta deprimida en los neonatos, ídem adulto al año de edad. La actividad de las enzimas metabolizantes en el R.N. se deprime aun más cuando hay otros trastornos, como hipoxemia, insuficiencia cardiaca y nutrición deficiente. También en los neonatos, los trastornos que reducen el flujo sanguíneo hepático, ejercen efectos profundos sobre los medicamentos que se metabolizan en el hígado.
    Con respecto a los riñones los lactantes de termino sanos tienen el mismo numero de nefronas que los adultos. Sin embargo, los glomérulos y los túbulos son pequeños y riñones son inmaduros anatómica y funcionalmente.
    En los R.N. a termino, la velocidad o tasa de filtración glomerular es de 2 a 4 ml/min. Los pretérmino filtran de 0.7 a 0.8 ml/min. la maduración de la función glomerular concluye entre los 5 y 6 meses. Son diversos los relajantes musculares de acción prolongada que se eliminan por filtración glomerular.
    La función tubular de los neonatos esta deprimida, la maduración de los túbulos es un poco mas retardada que la de los glomérulos, y alcanza los valores del adulto hacia las 35 semanas de vida en los lactantes a término.
    Los medicamentos o metabolitos que dependen de los riñones para su excreción, se eliminan a tasas muy bajas en los R.N. y en los lactantes pequeños, en comparación con los adultos. La capacidad renal máxima se alcanza entre los 2 y 3 años.
Desarrollo de receptores
    El receptor nicotínico de la unión neuromuscular den el R.N. se diferencia con el del adulto anatómica y funcionalmente. Se libera menos acetilcolina y la distancia intersináptica es mayor. Las respuestas neuromusculares son menores por tener menos fibras.
    Estudios en ratas mostraron que los receptores morfínicos Mu2 de baja afinidad son más abundantes en RN que los Mu1 de alta afinidad. Esto explicaría en parte la mayor depresión respiratoria en este grupo etario.
    El desarrollo de otros tipos de receptores como ser de histamina, serotonina, muscarínicos y dopaminergicos también están alterados.
    La alteración de receptores dopaminergicos a nivel cardiaco en el RN hacen poco previsible la acción de la dopamina exógena en la falla cardiaca. Las dosis correctas serian aquellas que producen el efecto buscado.
    Se cree que si bien los receptores existen, faltarían algunos de los componentes proteicos del complejo receptor efector. Además el miocardio del RN es incapaz para una respuesta similar a la del niño mayor.
4.- POSTOPERATORIO
    El período postoperatorio inmediato es crítico en la recuperación del paciente. De modo general, debido al compromiso del neonato en el preoperatorio, causado por las condiciones relacionadas con defectos congénitos u otras afecciones que requieren intervención quirúrgica, la recuperación en el postoperatorio es un desafío que requiere un equipo bien entrenado en la evaluación y en la previsión de los problemas que pueden surgir en este período.
    Según Harjo, los cuidados posoperatorios inmediatos deben incluir:
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN
    El tracto respiratorio a veces puede ser traumatizado por el proceso de intubación y anestesia, como consecuencia de los gases y medicaciones utilizados en la anestesia, de la depresión respiratoria o de la respiración muy superficial, hechos que afectan la oxigenación y la ventilación adecuadas. La monitorización de la ventilación y de la respiración es fundamental para asegurar intervenciones en las que se eviten complicaciones.
EQUILIBRIO ACIDO-BÁSICO
    El estrés producido por el procedimiento quirúrgico afecta normalmente el equilibrio ácido-básico; en este período puede ocurrir acidosis respiratoria y/o metabólica. Es importante el monitoreo frecuente de la gasometría arterial hasta que se produzca la estabilización.
CONTROL TÉRMICO
    En las primeras horas del postoperatorio, el mantenimiento de la temperatura corporal es un desafío, pues la hipotermia es común. Mantener al neonato en un ambiente termoneutro resulta fundamental para que se pueda lograr pronto la estabilidad térmica.
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
    En esta etapa es crítico promover el equilibrio hidroelectrolítico, para lo cual es preciso monitorizar los El período postoperatorio inmediato es crítico en la recuperación del paciente. De modo general, debido al compromiso del neonato en el preoperatorio, causado por las condiciones relacionadas con defectos congénitos u otras afecciones que requieren intervención quirúrgica, la recuperación en el postoperatorio es un desafío que requiere un equipo bien entrenado en la evaluación y en la
previsión de los problemas que pueden surgir en este período.
    Según Harjo, los cuidados posoperatorios inmediatos deben incluir:
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN
    El tracto respiratorio a veces puede ser traumatizado por el proceso de intubación y anestesia, como consecuencia de los gases y medicaciones utilizados en la anestesia, de la depresión respiratoria o de la respiración muy superficial, hechos que afectan la oxigenación y la ventilación adecuadas. La monitorización de la ventilación y de la respiración es fundamental para asegurar intervenciones en las que se eviten complicaciones.
EQUILIBRIO ACIDO-BÁSICO
    El estrés producido por el procedimiento quirúrgico afecta normalmente el equilibrio ácido-básico; en este período puede ocurrir acidosis respiratoria y/o metabólica. Es importante el monitorizar frecuente de la gasometría arterial hasta que se produzca la estabilización.
CONTROL TÉRMICO
    En las primeras horas del postoperatorio, el mantenimiento de la temperatura corporal es un desafío, pues la hipotermia es común. Mantener al neonato en un ambiente termoneutro resulta fundamental para que se pueda lograr pronto la estabilidad térmica.
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
    En esta etapa es crítico promover el equilibrio hidroelectrolítico, para lo cual es preciso monitorear los signos de hipovolemia, tratándolos prontamente en caso de que ocurran. También es común el edema intersticial, en el que se produce acumulación de líquidos en el espacio intersticial, edema y una disminución del volumen intravascular; como consecuencia, se registran hipotensión arterial y alteración de la frecuencia cardiaca. A causa del procedimiento quirúrgico y muchas veces debido al manejo durante la anestesia y el estrés, es común un desequilibrio electrolítico y de la glucosa; en la mayoría de los casos ocurren hiperglucemia y alteraciones en el nivel de sodio y potasio. El monitoreo frecuente y el ajuste de la hidratación son fundamentales para la estabilización electrolítica y de la glucosa.
APORTE NUTRICIONAL Y CALÓRICO
    Para que ocurra un adecuado proceso de recuperación y cicatrización, es necesario un aporte calórico equilibrado que promueva el aumento de peso y una nutrición balanceada.
CONTROL DEL DOLOR
    El control del dolor en el postoperatorio debe realizarse en forma previsora, incluso antes de que se presenten alteraciones del comportamiento y fisiológicas relacionadas con el dolor. En el postoperatorio, el dolor ocurre con mayor intensidad en el período de 48-72 horas después del procedimiento quirúrgico.
APORTE FARMACOLÓGICO
    En el postoperatorio es común el uso de antibióticos; los agentes más utilizados en este período son ampicilinas y aminoglucósidos.
    Para mantener una buena perfusión de los órganos es común el uso de agentes inotrópicos en este período.
    Entre las intervenciones de enfermería en el postoperatorio se destacan:

Cuidados Postoperatorios Generales Neonatos