Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de carácter no bacteriano que resulta de la autodigestión del páncreas por las enzimas que secreta el propio órgano.

La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda exhibe una evolución clínica autolimitante y relativamente libre de complicaciones mayores; pero alrededor de una quinta parte de los casos degenera en pancreatitis necrotizante, entidad de elevada morbilidad y muy alta mortalidad.

En nuestro medio la mayoría de las pancreatitis agudas son de etiología biliar; el segundo más común factor etiológico es el alcohol. La pancreatitis por ascaridiasis es relativamente frecuente en Colombia.

El diagnóstico lo establece un cuadro de dolor abdominal (que no tiene patrón patognomónico) acompañado de elevados niveles de amilasemia y amilasuria. El mejor método diagnóstico disponible en la actualidad es la tomografía axial computadorizada.

El tratamiento de la pancreatitis aguda consiste en:

a. Suspensión de vía oral y, en los casos que presentan vómito, instauración de succión nasogástrica.

b. Reemplazo de líquidos mediante infusión intravenosa de volúmenes de soluciones salinas y dextrosa para mantener un adecuado volumen urinario (>50 ml/hora en el adulto).

c. Oxígeno por máscara o cánula nasal, por cuanto alrededor de un tercio de los pacientes exhibe hipoxemia de significación.

d. Nutrición parenteral, la cual al tiempo que provee el soporte necesario, evita la estimulación de la secreción pancreática.

e. Los antibióticos profilácticos sólo se utilizan en los pacientes con pancreatitis severa (alto índice de Ranson), en un esfuerzo por prevenir la sepsis pancreática tardía.

El tratamiento quirúrgico en general está contraindicado en la pancreatitis aguda, y sólo se emplea en el manejo de complicaciones severas.

La pancreatitis aguda es una enfermedad muy grave y potencialmente letal. Por ello todo paciente con este diagnóstico debe ser referido para hospitalización, ojalá en una institución de nivel terciario.

Con el objeto de ilustrar en detalle el manejo de la pancreatitis aguda, se transcribe a continuación el protocolo que se utiliza en el Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PANCREATITIS BILIAR

La Fundación Santa Fe de Bogotá ha adoptado el siguiente protocolo de manejo para pacientes con pancreatitis aguda.



a. Todo paciente con el diagnóstico tentativo de pancreatitis aguda debe ser visto conjuntamente por las Secciones de Cirugía General y de Gastroenterología. Establecido el diagnóstico, y según el cuadro clínico, el paciente debe ingresar a una unidad de cuidado intensivo.



b. El diagnóstico de pancreatitis aguda obedece a los criterios de la nueva Clasificación de Marsella (1984) de las pancreatitis, la cual establece dos grandes categorías de las pancreatitis:



1. Pancreatitis aguda

2. Pancreatitis crónica

En esta categoría se incluye la pancreatitis obstructiva.



c. La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal agudo acompañado de elevación de los niveles de enzimas pancreáticas en la sangre y/o la orina. La pancreatitis aguda generalmente se presenta con una evolución clínica benigna, pero un porcentaje considerable de los pacientes desarrolla necrosis pancreática y complicaciones severas que pueden resultar letales.



d. El diagnóstico de pancreatitis aguda también implica la clasificación etiológica:

1. Pancreatitis de etiología biliar

2. Pancreatitis por ascaridiasis

3. Pancreatitis de etiología alcohólica

4. Pancreatitis postoperatoria (o post colangiopancreatografía endoscópica retrógrada)

5. Pancreatitis traumática

6. Pancreatitis de otras etiologías (debe intentarse la definición específica de la etiología.

e. El diagnóstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:



1. ausencia de historia de alcoholismo crónico o de ingesta mayor y reciente de alcohol, y ausencia de historia de ingesta de drogas o de enfermedad sistémica asociada u otras entidades que puedan ser factores etiológicos;

2. historia de enfermedad litiásica biliar;

3. demostración de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crónica, por imágenes diagnósticas: radiografías simples de abdomen, ultrasonografía de abdomen superior, tomografía computadorizada, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), colescintigrafía (HIDA); colangiografía transparietohepática. La ultrasonografía constituye el examen primario para diagnosticar colelitiasis en la mayoría de los casos.

4. Los siguientes criterios de Glasgow tienden a favorecer el diagnóstico de pancreatitis biliar:



 edad >50 años





 sexo femenino





 bilirrubina >25 umol/L





 amilasa >4000 UI/L





 fosfatasa alcalina >300 UI/L





 alanina aminotransferasa (SGPT) >100 UI/L





 aspartato aminotransferasa (SGOT) >100 UI/L





f. La gravedad de la pancreatitis aguda se determina según los criterios o índices de pronóstico de Ranson:



En la admisión:

1)edad >55 años

2)leucocitos >16.000

3)glicemia >200 mg/dl

4)LDH >350 UI/L

5)AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel %

En el curso de las primeras 48 horas:

6)BUN >5 mg/dl

7)PaO2 <60 mmHg

8)Hcto >10%

9)calcio <8 mg/d

10) déficit base >4 mEq/

11) secuestro líquidos >6.000 ml

Una simplificación del método de Ranson es el método de Imrie, el cual ha sido aún más abreviado por sus asociados de Glasgow:

1)edad >55 años

2)leucocitos >15.000

3)glicemia >10 mmol/l

4)urea >16 mmol/l

5)PaO2 <60 mmHg

6)calcio <32 g/l

7)albúmina <32 g/l

8)LDH >600 UI/l

9)AST/ALT >100 UI/l



g. Establecido el diagnóstico de pancreatitis biliar aguda, o bajo la sospecha fuerte de éste, se procede de inmediato con una endoscopia para identificar y observar el estado de la papila, para establecer si hay cálculos libres en el duodeno, para realizar colangiografía retrógrada (CPER) y para obtener una muestra de bilis para análisis microscópico, fisicoquímico y microbiológico.





7. Si hay hallazgos confirmatorios de pancreatitis biliar aguda, se procede con la esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos retenidos en el colédoco.



El procedimiento endoscópico es realizado bajo profilaxis antibiótica. Se recomienda una cefalosporina de primera generación, como cefazolina 1.0 gramo antes y 1.0 gramo 4 horas después, o una de tercera generación, de amplio espectro, como cefotaxime, en una dosis única de 1.0 gramo antes del procedimiento.



8. En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnóstico de colecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostomía percutánea como procedimiento de radiología intervencionista.





9. Si la colangiografía endoscópica no es exitosa y persiste la sospecha fundamentada de coledocolitiasis, se debe realizar colecistocolangiografía percutánea o colangiografía transparietohepática, procedimientos que también requieren profilaxis antibiótica.





10. Si los procedimientos anteriores revelan obstrucción biliar persistente y manifiesta y no es posible realizar esfinterotomía endoscópica, se procede con la intervención quirúrgica. La operación a ejecutar debe ser aquella que corrija la obstrucción biliar y logre la extracción de los cálculos con las menores maniobras quirúrgicas posibles: colecistectomía y coledocotomía con exploración biliar; la esfinteroplastia transduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, no frecuentes, de impactación de un cálculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty. En pacientes en mal estado general o frente a hallazgos de grave inflamación y necrosis pancreática, sólo se hace drenaje de la vía biliar (coledocostomía y/o colecistostomía) como procedimiento paliativo temporal, difiriendo el procedimiento definitivo para más tarde, cuando el severo proceso de pancreatitis haya cedido. Siempre hay que tener en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la vía biliar no es suficiente cuando existe un cálculo enclavado en la papila, condición que, a pesar del drenaje de la vía biliar, puede hacer que el proceso autonecrótico del páncreas continúe hasta una pancreatitis hemorrágica letal.



Si en la operación se encuentra un proceso severo de necrosis pancreática, se pueden colocar catéteres para lavado peritoneal postoperatorio.

h)Se determina la gravedad del proceso de inflamación pancreática por:



7. criterios de Ranson, Imrie, APACHE II o similares;





8. tomografía axial computadorizada, TAC. La TAC permite estadificar la gravedad del proceso inflamatorio y necrótico local y establecer la presencia de alteraciones especiales, tales como colecciones de líquido, flegmones o abscesos, los cuales pueden requerir modalidades especiales de tratamiento médico, quirúrgico o de radiología intervencionista (drenaje percutáneo dirigido).





i. En las pancreatitis de etiología alcohólica y de otras etiologías diferentes de enfermedad biliar o de ascaridiasis, se recomienda manejo médico no intervencionista, con cuidadosa monitoría clínica, de laboratorio y de imágenes, especialmente TAC, y la aplicación de los criterios de gravedad de Ranson, Imrie, APACHE II o similares, como indicación de pronóstico y para decisión sobre admisión a una unidad de cuidado intensivo. El manejo se fundamenta en el soporte orgánico: resucitación con líquidos adecuados (una pancreatitis severa equivale a una quemadura del 30% de la superficie corporal), soporte nutricional parenteral, succión nasogástrica (en casos leves se puede omitir), soporte ventilatorio, hemodinámico y renal.





j. Pacientes con tres o más signos positivos de Ranson y/o evidencia radiológica (TAC) de severa necrosis pancreática, posiblemente deben recibir antibióticos por el alto riesgo de sepsis pancreática ulterior.





k. Se debe continuar el tratamiento no operatorio en una unidad de cuidado intensivo, a menos que se presente indicación para intervención quirúrgica urgente.





l. Las indicaciones para intervención quirúrgica urgente (la mayoría de ellas relacionadas con el manejo de complicaciones en el paciente que exhibe deterioro continuado) son las siguientes:





o Diagnóstico incierto: necesidad de excluir la presencia de otra catástrofe abdominal susceptible de tratamiento quirúrgico.





o Litiasis biliar no sospechada y que ahora se hace aparente y sintomáticamente manifiesta, especialmente obstrucción biliar persistente, cuando el procedimiento endoscópico intervencionista falla.





o Deterioro clínico continuado (falla multisistémica progresiva) a pesar de buen manejo médico.





o Demostración de complicaciones especiales en el paciente con deterioro progresivo:



Necrosis, flegmón (demostración de masa y de áreas de licuefacción al TAC, acompañada de signos de inflamación severa tales como fiebre, dolor, leucocitosis, hiperamilasemia sostenida).

La operación recomendada es la necrosectomía y la desbridación y drenaje de los tejidos necróticos. Generalmente se evita la resección pancreática.

Absceso pancreático. El procedimiento recomendado actualmente es la "marsupialización" o laparostomía para drenaje abierto.

Hemorragia por erosión de vasos. Esta situación puede ser mejor controlada mediante embolización radiológica.



o Pancreatitis hemorrágica, la cual conlleva una elevada mortalidad, en muchas series superior al 90%, con manejo convencional. Los procedimientos quirúrgicos más utilizados han sido la resección, la cual se acompaña de prohibitiva mortalidad, la desbridación de tejidos necróticos y colocación de drenes y catéteres para lavado peritoneal, la necrosectomía y lavado peritoneal postoperatorio, y la laparostomía para drenaje abierto.



Este último es el de preferencia en la actualidad.



m. En los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis "idiopática" se deben hacer todos los esfuerzos para excluir la posibilidad de una pancreatitis por microlitiasis o por barro biliar, una vez que el paciente se haya recuperado de su cuadro agudo, por cuanto el procedimiento indicado es la obtención de un aspirado de bilis duodenal por intubación duodenal o por endoscopia para examen microscópico para la detección de cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.



En RESUMEN, para el manejo de la pancreatitis aguda el Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe recomienda:



n. Manejo intervencionista no operatorio precoz mediante endoscopia y esfinterotomía endoscópica en todo paciente con pancreatitis aguda de etiología biliar (o cuando se demuestra o se sospecha ascaridiasis), e intervención operatoria de emergencia sólo en aquellos casos en que el procedimiento endoscópico no sea exitoso y únicamente en presencia de obstrucción biliar persistente u otras indicaciones específicas. De lo contrario, se recomienda manejo médico no operatorio y operación electiva una vez que la pancreatitis aguda haya cedido, en el curso de la misma hospitalización.





o. En casos de pancreatitis agudas de etiología alcohólica y otras etiologías no biliar ni ascaridiásica, se recomienda manejo médico no operatorio y operación sólo en presencia de indicaciones específicas, generalmente con el objeto de establecer el diagnóstico o para el manejo de complicaciones.





p. Pacientes con colecciones deben ser sometidos a drenaje percutáneo, y en presencia de absceso pancreático en general deben ser sometidos a "marsupialización" o drenaje abierto (laparostomía).





q. Pacientes con pancreatitis "idiopática" deben ser cuidadosamente estudiados por la elevada posibilidad de ser pancreatitis biliares producidas por microlitiasis o por barro biliar.



LECTURAS RECOMENDADAS

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