GENERALIDADES

La creciente incidencia de heridas y trauma cerrado (no penetrante) del tórax como consecuencia de accidentes y de violencia constituye un serio problema de salud pública de graves repercusiones sociales y económicas.

Según el Manual ATLS del Colegio Americano de Cirujanos (1991), las lesiones torácicas causan una de cada cuatro muertes por trauma en los Estados Unidos, donde las características de las lesiones torácicas llevan a que se requiera operación en menos del 15% de ellas; el 85% restante pueden ser tratadas con procedimientos sencillos.

En nuestro medio las cifras son diferentes debido a la alta proporción de heridas por arma blanca y por arma de fuego, y el intervencionismo operatorio es más frecuente. Todo médico colombiano debe poseer sólidos conocimientos sobre el problema para una racional toma de decisiones.

Los servicios de urgencia de los hospitales, pero también los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden salvar pacientes moribundos, acción que en el caso de heridas cardiacas se ha convertido en uno de los estándares y parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna (Moreno,1986).

La revisión de la literatura y nuestra propia experiencia, previamente informada (Patiño y col,1981), nos permite plantear las siguientes premisas y normas como fundamento del manejo general del trauma de tórax (Patiño,1993).

ABC DEL MANEJO DEL TRAUMA TORACICO

a. Las heridas de la pared lateral del tórax son manejadas con toracostomía de tubo

b. Toracotomía de urgencia (en el quirófano) debe ser practicada en casos de heridas penetrantes con hemotórax masivo, shock hipovolémico, drenaje abundante por el tubo de toracostomía, taponamiento cardíaco, evidencia de rotura de los grandes vasos o del esófago o escape grande de aire indicativo de lesión traqueobronquial o laceración pulmonar masiva. Se considera abundante el drenaje por el tubo de toracostomía cuando el volumen es de más de 1500 ml o de más de 250 ml/hora por más de 3 horas consecutivas, y constituye indicación para toracotomía.

c. Las indicaciones para toracotomía en trauma cerrado son menos claras. Las más frecuentes son rotura del corazón, de la aorta y grandes vasos, o hemotórax masivo por lesión vascular. El ensanchamiento del mediastino es un signo radiológico importante de lesión aórtica que aparece en la radiografía PA del tórax (Richardson,1990) pero la confirmación definitiva se logra mediante angiografía. La toracotomía de emergencia tiene escasa justificación en casos de drenaje persistente por el tubo intercostal. El problema de la contusión miocárdica siempre debe ser considerado, y justificadamente se plantea, como consecuencia de trauma cerrado. Tenzar (1985) ha hecho una excelente revisión al respecto. El trauma cerrado puede resultar en ruptura del miocardio, con las consiguientes repercusiones catastróficas. Se ha planteado la ventana pericárdica como método diagnóstico inicial, con extensión inmediata de la incisión en presencia de hemopericardio.

d. Heridas de la región precordial sin compromiso hemodinámico son evaluadas mediante ecocardiografía bidimensional para determinar contusión miocárdica (falla de bomba y arritmia significativa) y hemopericardio.

e. Las heridas precordiales y del mediastino anterior que se acompañan de alteración hemodinámica pueden ser manejadas con drenaje subxifoideo, la denominada «ventana pericárdica». La ventana pericárdica con drenaje repentino del taponamiento, que en algunos casos tiene un efecto protector, puede ser contraproducente si no existe posibilidad de toracotomía inmediata. Su mayor utilidad es como método diagnóstico en el paciente que no ha sufrido lesión intrapericárdica. Muchos consideran que es un procedimiento innecesario tanto en el paciente estable con diagnóstico claro de taponamiento, como en los pacientes hemodinámicamente inestables, puesto que en ambos casos la conducta a seguir es la toracotomía inmediata. La pericardiocentesis (punción con aguja) ha sido un procedimiento de controvertida utilización como medida de emergencia, y sólo debe ser empleada en la actualidad como método de contemporización. En general hoy no se la considera como una opción terapéutica en el tratamiento definitivo de las heridas penetrantes del corazón asociadas con taponamiento.

f. La toracotomía de emergencia extrema en la sala de urgencias ha logrado salvar pacientes moribundos y aun a algunos que llegan en paro cardiorrespiratorio. Su más clara indicación en la actualidad es en el paciente in extremis con taponamiento cardíaco por trauma penetrante o cerrado.

g. La broncoscopia de urgencia está indicada en casos de escape grande de aire a la cavidad pleural o de enfisema subcutáneo masivo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Arom KV, Richardson JD, Webb G, et al. Subxiphoid pericardial window in patients with suspected traumatic pericardial tamponade. Ann Thorac Surg 23: 545, 1977

2. Baxter BT, Moore EE, Moore JB, et al. Emergency department thoracotomy following injury. World J Surg 12: 671, 1988

3. Baxter BT, Moore EE, Moore FA, et al. A plea for sensible management of myocardial contusion. Am J Surg 158: 557, 1989

4. Calhoon JH, Hoffmann TH, Trinkle JK, et al. Management of blunt rupture of the heart. J Trauma 26: 495, 1986

5. Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos.

6. Colegio Americano de Cirujanos. 55 E. Erie Street, Chicago, Illinois 60611. Chicago, 1991

7. Frazee RC, Mucha P, Farnell MB, et al. Objective evaluation of blunt cardiac trauma. J Trauma 26: 510, 1986

8. Guzmán F, Ramírez JC, Ramírez J y col. Trauma de tórax. Rev Colomb Cirugía 5:38, 1990

9. Ivatury RR, Rohman M. The injured heart. Surg Clin North Am 69:93, 1989

10. Mansour MA, Moore EE, Moore FA, Read RR. Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg Gynecol Obstet 175:97, 1992

11. Mattox KL. Thoracic injury requiring surgery. World J Surg 7:49, 1983

12. Mattox KL. Indications for thoracotomy: decision to operate. Surg Clin North am 69:47, 1989

13. Moreno C, Moore EE, Majure JA, et al. Pericardial tamponade. J Trauma 26: 821, 1986

14. Patiño JF, Ramírez J, Pinilla A y col. Heridas penetrantes del corazón. Temas Médicos, Tomo XII, 1981. Bogotá: Academia Nacional de Medicina, 1981

15. Patiño JF. Manejo de las heridas y del traumatismo cerrado del tórax. Editorial. Trib Médica (Colombia) 87: 1, 1993

16. Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax). Trib Médica 89:161, 1994

17. Patiño JF, Arroyo S. Guía para drenaje y succión pleural. Manejo del drenaje pleural. Trib Médica 89:165, 1994

18. Richardson JD, Wilson ME, Miller FB. The widened mediastinum. Ann Surg 211:731, 1990

19. Robinson PD, Harman PK, Trinkle JK, et al. Management of penetrating lung injuries in civilian practice. J Thor Cardiovasc Surg 95:184, 1988

20. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, et al. Blunt thoracic trauma. Ann Surg 206:200, 1987

21. Symbas PN. Chest drainage tubes. Surg Clin North Am 69:41, 1989

22. Tenzar ML. The spectrum of myocardial contussion: a review. J Trauma 25:620, 1985

23. Thompson DA, Rowlands BJ, Walker WE, et al. Urgent thoracotomy for pulmonary or tracheobronchial injury. J Trauma 28:276,1988

24. Trinkle JK, Toon RS, Frane JL, et al. Affairs of the wounded heart: penetrating cardiac wounds. J Trauma 19:467, 1979