Figura 1. La piel y los diferentes grados de quemadura.
La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el espesor como la extensión de la quemadura definen el pronóstico del paciente.
Los mediadores inflamatorios son responsables tanto de la perpetuación y progresión de las alteraciones locales en la herida de la quemadura como de los aspectos deletéreos sistémicos, entre ellos el hipermetabplismo y el catabolismo exagerado.
El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en las quemaduras, por la acción de agentes vasoactivos, resulta en grandes pérdidas del volumen circulatorio. El secuestro masivo de líquido en los tejidos produce una gran reducción del volumen circulatorio, con vasoconstricción e isquemia en ciertas regiones, especialmente en la circulación esplácnica.
La pérdida diaria de proteína por la herida llega a ser muy considerable y la migración transcapilar de proteínas induce enormes pérdidas proteicas en el líquido de edema, en las flictenas y en la secreción de la herida.
Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto, hay pérdida considerable de glóbulos rojos por destrucción térmica directa, por trombosis y coagulación y por diapedesis a través de capilares de permeabilidad aumentada. Pero como la pérdida de plasma es proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un hematocrito elevado.
Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy probable que se deba a hemorragia por lesiones asociadas. Tal situación se presenta en politraumatismos con ruptura del bazo, fracturas y lesiones graves de los tejidos blandos. Se debe establecer con precisión la causa de la hemorragia y administrar transfusiones para restaurar la volemia y prevenir el colapso circulatorio en preparación para operación de emergencia, lo cual tiene prioridad sobre el tratamiento de la quemadura, que bien puede esperar.
Otra causa frecuente de reducción del valor del hematocrito puede ser la hemorragia gastrointestinal por ulceración aguda o gastritis erosiva.
La quemadura real del árbol traqueobrondial es extremadamente rara, pero la irritación por inhalación de humo y gases calientes resulta en aumento de las secreciones y en espasmo bronquial. Muchas de las muertes consecuentes a incendios se deben a la inhalación de humo y de productos tóxicos de la combustión.
A las pérdidas de líquidos en el edema se añade la pérdida de agua por evaporación. Mientras un individuo normal evapora diariamente alrededor de 10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora entre 40 y 150 ml por kilogramo en cada 24 horas.
La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos de defensa del huésped, con disminución tanto de la inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral, anergia a antígenos cutáneos de hipersensibilidad retardada y disminución de las inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad.
La presencia local de microorganismos puede ser simplemente colonización superficial de los tejidos quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis de la quemadura. Esta se define como la presencia de más de 100.000 bacterias, o sea 105, por gramo de tejido.
Los microorganismos invasores, que constituyen una verdadera infección mixta, son poco afectados por antibióticos administrados por vía sistémica, debido al carácter avascular e isquémico de la herida. La infección por virus resulta en las flictenas y lesiones dolorosas típicas del herpes simplex.
La incidencia de complicaciones sépticas es proporcional al área cutánea quemada.
El examen histológico por biopsia de la herida es el método más seguro y confiable tanto para diferenciar la simple colonización microbiana de tejidos no viables de la infección invasora de tejido viable, como para establecer el diagnóstico de infección invasora de la quemadura.
El tétanos puede acompañar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a inmunizar al paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de heridas mayores o de alto riesgo.
Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis en los pacientes quemados es la tromboflebitis supurativa, entidad que constituye un estado séptico generalizado y causa embolías sépticas secundarias, con muy elevada mortalidad. La aparición de pus al exprimir el sector distal de la vena cateterizada es signo patognomónico y requiere resección inmediata y amplia de todo el trayecto venoso afectado, dejando abierta la herida.
La úlcera de Curling, o «úlcera de estrés», produce hemorragia, manifestada por hematemesis y/o melena, en un 10 a 20% de los pacientes con quemaduras graves. Con el creciente uso del fibroendoscopio se detectan lesiones en más del 80% de los pacientes con quemaduras severas. La administración rutinaria de agentes antiácidos y antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa complicación.
El paciente con quemaduras extensas representa una víctima potencial de las alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de consolidación bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto.
Hay factores aún no identificados que contribuyen a la anemia hemolítica que usualmente aparece entre el cuarto y décimo días, y que es independiente de la lesión térmica y de la destrucción o secuestro de los glóbulos rojos.
El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo de trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la herida haya cicatrizado.
En los pacientes con quemaduras graves el soporte nutricional de escogencia es el método enteral, mediante suplementos orales o por medio de un tubo delgado nasogástrico o nasoyeyunal.
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional representa el factor de mayor importancia en cuanto a la supervivencia del paciente quemado, una vez sobrepasada la etapa de reanimación (Patiño,1988a).
TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
La prioridad en la atención del paciente quemado es la misma que en todo caso de trauma: en inglés se utiliza la nemotecnia ABC: Airway, Breathing, Circulation.
En español hemos propuesto AVOC:
A : vía Aérea permeable;
VO: Ventilación y Oxigenación;
C : Circulación.
EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y REANIMACIÓN
En primer lugar se debe tomar una historia clínica lo más completa posible, detallando hechos como el mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido caliente), la presencia de productos tóxicos en el ambiente, si el accidente ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado, el tiempo transcurrido, el estado en el cual fue recogido el paciente y su evolución desde entonces. Los factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades asociadas, medicación que esté recibiendo, inmunización antitetánica previa, alergias, son de gran importancia en cuanto a establecer pronóstico y definir un plan de tratamiento.
a) Vía aérea
Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo del paciente quemado, en quien se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La presencia de secreciones abundantes requiere aspiración. Si no hay obstrucción evidente de la vía aérea no debe practicarse traqueostomía, por lo menos de inmediato. La traqueostomía contribuye a exacerbar la infección y se asocia con complicaciones serias. Pero tampoco debe ser evitada si la condición del paciente claramente la exige. En algunos casos puede ser necesaria la cricotiroidotomía como medida de urgencia.
La traqueostomía y la cricotiroidotomía muy raramente son necesarias en los pacientes quemados.
b) Respiración y oxigenación
La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a contusión pulmonar asociada. Si se requiere ventilación mecánica, ésta puede ser iniciada y mantenida por muchos días por medio de la intubación, sin necesidad de traqueostomía.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión.
La inhalación de humo y de gases tóxicos resulta en traqueobronquitis química que generalmente se manifiesta por abundantes secreciones y, a veces, expectoración de mucosa necrótica. Es en estos casos que puede ser necesaria la cricotiroidotomía.
La hiperventilación puede producir resecamiento de la vía aérea y convertir las secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La «toilette» traqueobronquial y la nebulización ultrasónica son de gran valor.
El estado de la función respiratoria debe ser valorado cuidadosamente mediante observación clínica permanente y la determinación periódica y frecuente de gases sanguíneos.
La confusión y desorientación mental presentes en muchos pacientes quemados con frecuencia se deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la aspiración de secreciones y la administración de oxígeno humidificado.
En los casos de quemaduras graves está indicada la intubación precoz para ventilación mecánica.
c) Estado de la circulación
El estado de la circulación general debe ser determinado con claridad y precisión. El shock se define hoy en términos de hipoperfusión de los órganos principales y no simplemente como disminución del valor de la presión arterial.
El estado mental del paciente es un índice muy confiable de perfusión y de oxigenación del cerebro. La diuresis, en medición exacta cada hora, es un indicador práctico y altamente confiable del gasto cardíaco y de la perfusión de los órganos principales.
En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco efectivo para la perfusión del riñón y de otros órganos. La monitoría horaria de la diuresis, en términos tanto de volumen como de gravedad específica, constituye un valioso parámetro para el manejo del paciente en proceso de reanimación. Para el logro de este parámetro, se coloca una sonda de Foley desde el ingreso del paciente, y el personal de enfermería debe registrar con meticuloso cuidado los volúmenes de la orina eliminada y de los líquidos perdidos y administrados.
d) Otras lesiones
No es extraño que los casos de quemadura asociada con politraumatismo concentren la totalidad de la atención del médico hacia la quemadura, especialmente si ésta es extensa. Con lamentable frecuencia pasan inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad y riesgo inmediatos.
La observación clínica cuidadosa y la utilización amplia de imágenes diagnósticas permiten detectar serias lesiones asociadas. Es necesario tener presente que la quemadura de por sí no es la lesión que requiere tratamiento inmediato. Primero se deben atender las lesiones torácicas y cardíacas, las rupturas o perforaciones abdominales, el trauma craneoencefálico, las fracturas costales y de huesos mayores, las heridas abiertas.
Especial atención debe prestarse a fracturas y a heridas de tejidos blandos, las cuales posiblemente aparecerán contaminadas y exhibirán presencia de cuerpos extraños, según haya sido el mecanismo del trauma térmico.
e) Evaluación de la quemadura
La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.
La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado.
Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida «regla de los 9», según el popular diagrama de la superficie corporal que se ilustra en la Figura 2.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.