GENERALIDADES

La mortalidad en el trauma de esófago suele variar entre el 10 y el 30% en las diferentes series. Los resultados dependen del diagnóstico precoz, el tratamiento temprano, el sitio y la gravedad de la lesión, las técnicas operatorias y algunos avances adicionales como la alimentación parenteral total, el cuidado intensivo y el buen uso de los antibióticos.

Las heridas y perforaciones del esófago se presentan con graves manifestaciones clínicas según el lugar o nivel de la lesión. La morbilidad se debe, fundamentalmente, a infección cervical o torácica.

El esófago, un tubo de 23-25 cm de longitud, se divide en una porción cervical que se extiende desde el cartílago cricoides hasta la sexta vértebra cervical; una porción torácica que ocupa todo el tórax, recorriéndolo de arriba hacia abajo en la parte superior, un poco hacia la derecha de la columna vertebral y en el tercio inferior un poco hacia el lado izquierdo; y una porción abdominal, de unos 8 a 10 cm, que se inicia en el hiato esofágico y va hasta la unión con el estómago.

Cuando la perforación ocurre en el esófago cervical, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a través de los espacios retro o pretraqueales. Si ocurre en el esófago torácico superior, drena a la cavidad pleural derecha; y si se localiza en la porción inferior, suele derramarse a la cavidad pleural izquierda.

Las presiones intraesofágicas son un factor que contribuye a la diseminación del contenido hacia el exterior y, por lo tanto, al desarrollo de mediastinitis o empiemas. El esfínter cricofaríngeo exhibe presiones de 50-60 mm Hg, el peristaltismo propulsivo de 50 mm Hg y el esfínter esofágico inferior de 20 mm Hg. Por ese motivo los procedimientos terapéuticos deben propender, además, por disminuir las presiones intraesofágicas.

Los tipos y mecanismos de trauma son:

INTRALUMINAL. Puede ser iatrogénico, producido por procedimientos tales como endoscopias, dilataciones o paso de sondas. También puede resultar de la ingestión de cáusticos o de cuerpos extraños.

EXTRINSECO. Producido por heridas penetrantes del cuello, tórax o abdomen, o por trauma cerrado del tórax o el abdomen, incluidas las ondas expansivas y las lesiones iatrogénicas.

ESPONTANEO. Resulta de los aumentos exagerados de la presión intraluminal por vómito en pacientes con enfermedades esofágicas previas, como ocurre en la úlcera de Barret, el espasmo difuso, los tumores la esofagitis, o en entidades como el Síndrome de Boerhaave.

METODOS DE DIAGNOSTICO

La mejor manera de hacer un diagnóstico precoz es manteniendo un alto índice de sospecha. Una lesión del esófago es evidente cuando existe salida de saliva a través de la herida traumática. Debe pensarse en tal lesión por el sitio y trayecto de la herida, especialmente si está ubicada en la vecindad del esófago o si atraviesa el mediastino, hay enfisema subcutáneo o a salida de aire a través de la herida. Además, cuando hay sangre en las secreciones digestivas, disfagia, odinofagia, neumomediastino o derrame pleural. Si el diagnóstico no se hace en las primeras horas el paciente presenta dolor retroesternal progresivo, fiebre, taquicardia e intoxicación y termina desarrollando en un tiempo variable, un severo estado séptico..

Los exámenes más empleados para aclarar el diagnóstico son la radiografía simple y con contraste del cuello y la radiografía simple del tórax, antero-posterior y lateral.

La radiografía simple de tórax muestra cambios o alteraciones que no son específicos:

a. neumotórax

b. derrame pleural

c. enfisema subcutáneo

d. ensanchamiento mediastinal

El esofagograma es el examen primordial para establecer el diagnóstico. Un medio de contraste acuoso crea menos reacción inflamatoria si se demuestra extravasación, pero tiene una precisión diagnóstica menor que la del bario.

Por otra parte, el medio acuoso es más nocivo que el bario cuando hay aspiración traqueobronquial, y por ello en los pacientes en coma se prefiere el bario. Usualmente se comienza con medio acuoso, y si el resultado es negativo se administra bario antes de afirmar que no existe perforación.

El esofagograma, ojalá con bario, debe ser practicado en todo paciente con sospecha de herida de esófago tan pronto como se haya logrado su reanimación. La esofagoscopia es muy útil en el curso de una toracotomía por trauma, cuando se sospecha herida del esófago.

En los pacientes con derrame pleural a quienes se ha colocado toracostomía de tubo, se puede administrar azul de metileno por vía oral para determinar si aparece en el drenaje y así confirmar un diagnóstico de perforación o ruptura del esófago.

La conducta terapéutica depende del sitio de la lesión, de sus características y del tiempo transcurrido entre la herida y el momento de la consulta.

La fase inicial del tratamiento conlleva la suspensión de la vía oral, la hidratación parenteral, la administración de antibióticos de amplio espectro y el uso de analgésicos. Como antibióticos se prefieren la penicilina (200.000 u/kg/día) o la clindamicina (40 mg/kg/día).

La reparación primaria sólo debe ser emprendida si no han transcurrido más de 24 horas de la lesión. Clásicamente se recomienda aislar la lesión construyendo una esofagotomía cervical temporal, ligando el cardias (para evitar reflujo) y creando una yeyunostomía para alimentación.

Hoy se considera mejor la resección del segmento afectado, exteriorizando el cabo proximal en forma de esofagostomía y cerrando el cabo distal. Controlado el proceso, ulteriormente se restablece la continuidad esofágica mediante interposición de colon. Ocasionalmente se requiere esofagectomía ciega transhiatal cuando se ha producido una gran perforación iatrogénica instrumental, por ejemplo en un paciente que ha ingerido soda cáustica. La intervención oportuna, en las primeras 24 horas resulta en tasas de sobrevida del orden del 90%; pero éstas descienden a 50% cuando el tratamiento quirúrgico es tardío.

Algunos casos bien seleccionados de perforación instrumental pueden ser ventajosamente manejados en forma no operatoria con antibióticos y rigurosa observación.

HERIDAS DEL ESOFAGO CERVICAL

Para el abordaje se prefieren incisiones longitudinales sobre el borde del músculo esternocleidomastoideo. Si la herida del esófago es nítida y no complicada, se sutura. La sutura puede ser en un sólo plano con puntos discontinuos inabsorbibles o en dos planos: uno mucoso con material absorbible y otro muscular con material inabsorbible. Se aconseja dejar drenaje cercano a la sutura, el cual se retira a los diez días; es necesario colocar una sonda nasogástrica para iniciar alimentación por gastroclisis a las 24 horas, por lo general durante cinco (5) a siete (7) días.

Si la herida presenta gran pérdida de sustancia o comunicación con la tráquea, fuera del cierre primario debe intentarse un colgajo muscular vascularizado para interponer entre el esófago y la tráquea. Se prefiere usar el haz esternal del esternocleidomastoideo. En estos casos se debe suprimir la vía oral por cinco (5) a siete (7) días y alimentar a través de una gastrostomía o mediante nutrición parenteral total.

Si la lesión presenta infección, la sutura del esófago no está indicada, y la herida quirúrgica debe dejarse abierta; es mandatorio el drenaje y es útil una gastrostomía para alimentar el paciente. Otras variantes quirúrgicas empleadas en estos casos son la faringostomía o esofagostomía proximal a la lesión, con cerclaje distal y colocación de una sonda gástrica para alimentación.

HERIDA DEL ESOFAGO CERVICAL BAJO CON COMPROMISO DE PLEURA

Se prefiere el abordaje a través de incisiones longitudinales que se pueden continuar con una esternotomía media y una toracotomía antero-lateral a nivel del 3º y 4º espacios. La esternotomía media se cuestiona por el peligro de infección ósea. Cuando se usa se puede hacer en continuidad con la incisión cervical.

Si la herida es nítida y no complicada debe hacerse sutura primaria en uno o dos planos, como en el caso anterior, y dejar toracostomía con dos tubos en el tórax, uno de ellos contra la pleura mediastinal abierta. Estos se retirarán una vez haya cedido el drenaje, el pulmón esté expandido y se compruebe cierre de la fístula por ingestión de azul de metileno o por radiografía contrastada.

Si la herida es complicada, de difícil acceso o infectada, se debe recurrir a la exteriorización del esófago cervical con cerclaje distal a ella y gastrostomía con cerclaje del esófago abdominal. Si la complicación fue un empiema, las sondas se retirarán de acuerdo con los parámetros usuales en estos casos.

HERIDA DEL ESOFAGO TORACICO ALTO

Se prefieren incisiones torácicas postero-laterales del lado de la lesión o bilaterales si el compromiso es bilateral, a través del 5º espacio intercostal.

Si la herida no está complicada se abre ampliamente la pleura mediastinal, se hace sutura primaria de la lesión y se colocan dos tubos de drenaje, uno de ellos contra la pleura mediastinal. En algunos casos puede ser útil la aplicación de un parche vascularizado de pleura. Se recomienda la nutrición parenteral total o en su defecto la gastrostomía para alimentar el enfermo. No se debe dar vía oral por un mínimo de siete (7) días.

Si la herida es complicada se debe, además del tratamiento torácico usual, practicar una esofagostomía cervical con cerclaje a ese nivel y proximal a la lesión para evitar que la saliva siga contaminando, y. una gastrostomía con cerclaje del esófago abdominal para evitar el reflujo gastroesofágico. La decorticación pleural y la colocación de un parche vascularizado de pleura, pueden ser alternativas. La alimentación por gastroclisis es la regla si no se puede usar la nutrición parenteral total. En estos casos es bastante común que el paciente requiera cuidado intensivo postoperatorio.

HERIDA DEL ESOFAGO TORACICO BAJO

Estas heridas se abordan por toracotomía postero-lateral izquierda a nivel del 6º o 7º espacio intercostal, pero el manejo es igual a las anteriores.

HERIDA DEL ESOFAGO ABDOMINAL

Los casos no complicados se exploran por una laparotomía mediana, a través de la cual se desprende la membrana frenoesofágica y se disecan los últimos 8 a 10 cm del esófago. Luego del cierre primario se recubre el defecto con fundus gástrico, como haciendo un procedimiento de Nissen. En casos complicados debe complementarse el tratamiento con esofagostomía cervical, cerclaje distal a la esofagostomía, y gastrostomía para pasar una sonda hasta el yeyuno o, si se prefiere, una yeyunostomía.