Shock Anafilactico

El término shock anafiláctico está reservado para designar los accidentes observados como consecuencia de la aplicación de substancias extrañas. El shock anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. También conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración, generalmente por vía parenteral, de un alergeno al cual el sujeto está sensibilizado.

DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO. Después de la inyección del químico el paciente se queja de un malestar intenso, con angustia, escalofríos y prurito generalizado de inicio palmo-plantar. Los rasgos de la cara se alteran, la facies palidece y se cubre de sudor. El corazón aumenta su ritmo y se vuelve difícilmente auscultable. La tensión arterial desciende abruptamente; las extremidades se enfrían y el enfermo pierde la conciencia, e incluso puede convulsionar Es usual que el compromiso predomine en un sistema o un órgano: el aparato respiratorio (edema de glotis, disnea asmatiforme), el tubo digestivo (vómitos, diarrea sanguinolenta), la piel (urticaria, edema de Quinke).

En el trazo electrocardiográfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conducción y sobre todo de la repolarización. En ocasiones se registran imágenes de lesión isquémica del miocardio.

Dos características confieren al shock anafiláctico un particular interés:

a. La extrema gravedad

b. La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rápidamente al restablecimiento del enfermo

ETIOLOGIA

Cinco grupos de alergenos son responsables de la casi totalidad de los shocks anafilácticos:

Los anestésicos y curares. Es difícil identificarlos con certeza puesto que habitualmente se utilizan simultáneamente. La alfadiona y el tiopental son los causantes principales entre los anestésicos generales y la lidocaina como anestésico local.

Los venenos de los himenopteros. Las avispas son más letales que las abejas.

Los antálgicos. Como el ácido acetilsalicílico.

Productos yodados para contraste. La vía intravenosa es la más peligrosa

(urografía, angiografía, colangiografía)

Los antibióticos. Con frecuencia son considerados como los grandes agentes responsables de los

shocks anafilácticos. En la lista, por órden de importancia, se señalan la penicilina, la ampicilina

y la tetraciclina.

Existen otros elementos menos importantes en cuanto a frecuencia, pero no en cuanto al cuadro que desencadenan: vitamina B1, dextranes, estreptoquinasa y glucagón.

TRATAMIENTO

Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz:

a. La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores químicos como respuesta al ingreso al organismo de una substancia extraña (alergeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la vía alterna o la acción de la histamina.

b. Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con caída de las resistencias vasculares sistémicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistólico y el débito cardíaco.

Sin tratamiento adecuado, la vasodilatación se generaliza con grave disminución del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrículos, del volumen sistólico y del débito cardíaco.

El compromiso hemodinámico del shock anafiláctico se relaciona con un shock hipovolémico, que puede evolucionar hacia un paro cardio-respiratorio.

TRATAMIENTO CURATIVO. La adrenalina es el medicamento de primer orden. Sus propiedades corrigen las anomalías del shock.

a. Sus efectos alfa adrenérgicos corrigen la vaso dilatación extrema, arteriolar y venular; restauran la tensión arterial sistemica y disminuyen la permeabilidad capilar

b. Sus efectos B1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el débito

c. Sus efectos B2 aseguran la broncodilatación inmediata y pueden, en cierta medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.

El shock severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por vía intravenosa a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluído en 10 ml de suero fisiológico aplicado muy lentamente. El medicamento es usualmente bien tolerado. El riesgo de una arritmia cardíaca es mínimo comparado al peligro que conllevaría el no administrarlo.

En las formas menos severas, se prefiere la vía intramuscular, incluso subcutánea, a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejoría no es muy notoria.

En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una amina de acción alfa predominante, como la dopamina.

La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia tisular concomitante al shock.

Los antihistamínicos no tienen una real utilización por su poca acción.

Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones tardías. Es aconsejable la hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas.

El shock prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga líquida transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo una vigilancia estrecha de la presión venosa central o de la presión capilar pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodiálisis.

TRATAMIENTO PREVENTIVO. Es necesario, conocer los factores que favorecen el desarrollo de un shock anafiláctico: el terreno atópico y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es importante tener en cuenta también la ansiedad del enfermo, frecuentemente espasmógena.

Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una cirugía programada en un paciente con antecedentes atópicos.

a. Se escoge el anestésico menos alergizante y menos histamino-liberador.

b. Con cuarenta y ocho horas de antelación se premedica un antihistamínico (aztemizole).

c. Se premedica un inhibidor de la activación del complemento (ácido epsilonaminocaproico)

d. Se ordena un tranquilizante.

LECTURAS RECOMENDADAS

Corren J. Amaphylaxis. A preventable emergency.

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Kaliner M. Anaphylaxis. En: Fundamentals of Immunology and Allergy. Edited by R Locky, S Bukantz.

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Lieber JJ. Risk for anaphylactoid reaction from contrast media [letter; comment]

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Solano MH. Reacción transfusional aguda. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Alvarado J, Casasbuenas J, Pérez G, Roa J, editores. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

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