Drogas y fluidos de uso más frecuente: La utilización de drogas en la RCP está indicada cuando las maniobras previas (ventilación y masaje) se han demostrado ineficaces para lograr una actividad cardiaca efectiva.

• Fluidos: Dentro de este paso se debe disponer de una vía venosa.

La canulación de una vía venosa periférica puede ser especialmente difícil en el paciente pediátrico, y su fragilidad excesiva. Por ello es preferible en este tipo de pacientes el abordaje central realizado por vía percutánea. De ellas las más comúnmente usadas en el niño son:

– Femoral.

– Yugular.

– Subclavia.

La vena femoral tiene las ventajas de su nulo riesgo técnico, situación alejada del área de trabajo durante las maniobras de resucitación (cabeza y tórax), y tiene el inconveniente de estar vecino a una zona corporal séptica especialmente en el niño pequeño (genitales-ano), si bien dada la corta duración de la RCP este riesgo se minimiza. Su cateterización puede ser difícil durante el- colapso circulatorio. La yugular interna y la subclavia están en zonas más limpias, pero tiene más riesgos técnicos y su canulación puede entorpecer las maniobras de resucitación La experiencia técnica que se tenga debe de ser decisiva al elegir una vía.

Vías Venosas Periféricas

Resultan útiles en un primer momento. Pero el tiempo de circulación en esta situación es más elevado, y la duración de la vena es muy limitada, ya que durante las maniobras de reanimación es frecuente que se pierdan, y por otra parte, la hipertonicidad de las soluciones administradas lesiona con rapidez el vaso.

Una alternativa para no demorar el resto de las maniobras de RCP, mientras se consigue cateterizar una vía venosa es la vía endotraqueal. A través de ella se pueden administrar drogas como la adrenalina, atropina o lidocaína. a dosis algo mayores que las recomendadas por vía IV y diluidas en 1-2 ml de suero salino.

Finalmente de forma excepcional, se puede tener que recurrir a la punción intra-cardíaca en los casos en que resulte imposible conseguir otra vía de administración y dadas las dificultades asociadas en el paciente pediátrico.

En los casos de hemorragia aguda, deshidratación, etc., debe efectuarse una rápida expansión de volumen con soluciones salinas, coloides o sangre.

• Adrenalina: La adrenalina continua siendo una droga de elección y el objetivo que se pretende es lograr una adecuada estimulación de la actividad eléctrica cardiaca. Las acciones acciones farmacológicas son complejas pero sin embargo, a las dosis utilizadas en el curso de la RCP son básicamente dos los efectos que resultan útiles:

– Efecto 1 (Beta1), consistente en incremento de la capacidad contráctil y actividad eléctrica de la fibra miocárdica convirtiendo la fibrilación de onda lenta en fibrilación de onda rápida, susceptible como luego veremos de tratamiento mediante desfibrilación.

– Efecto  (Alfa) que induce vasoconstricción periférica con elevación de la presión diastólica, lo que causa un incremento de la presión de pulso. A pesar de esto, no se produce vasoconstricción cerebral y del territorio coronario porque predominan los efectos de la autorregulación local apoyados por el incremento de presión y flujo sistémico.

Ambos efectos son fundamentales en el tratamiento de la RCP, y si bien existe controversia sobre cual de ellos es el mas relevante, ciertas evidencias experimentales destacan la importancia del efecto alfa.

Como contrapartida a estas ventajas debe tenerse en cuenta que la adrenalina incrementa en gran medida el consumo de oxígeno miocárdico, lo que puede resultar muy nocivo sobre miocardio previamente isquémico, además como la perfusión subendocárdica se realiza durante la diástole, esta resulta dificultada según se incrementa la contractilidad. Bajo estas condiciones, la utilización de una droga con efecto exclusivamente alfa, puede ser una alternativa a considerar.

Indicación: Una vez iniciadas las maniobras de reanimación (ventilación y masaje) con asistolia persistente preferiblemente bajo control ECG. Fibrilación de onda lenta para inducir paso a. onda rápida (el desfibrilador debe estar disponible para su uso). De elección en el tratamiento del shock anafiláctico.

Considerar que resultará menos efectiva si existe importante acidosis o si se mezcla con bicarbonato en la misma via de administración.

Presentación: Ampollas de 1 ml = 1 mg (1:1000). No utilizar sin diluir.

Preparación de la dilución: Diluir 1 mg (1 amp = 1 mgr = 1 ml) en 9 cc de SF (Suero Fisiológico). Resultarán 10 ml de adrenalina al 1: 10.000 (1 ml = 0,1 mg).

Dosificación y vía: Administrar a dosis de 0,1 ml/kg de la dilución al 1:10.000 (0,1 ml= 0,01 mg), adultos dosis de 0,5 a 1 mg (de 5 a 10 ml de la dilución 1:10.000). Puede repetirse cada 5 minutos (corta vida media) según el efecto.

Puede administrarse vía intravenosa, intratraqueal o intra-cardiaca las mismas dosis, las dos primeras son igualmente eficaces, pero la administración intra-cardiaca debe evitarse ya que presenta grandes riesgos (neumo, hemopericardio, neumotórax, fibrilación ventricular irreversible).

• Bicarbonato sódico: Antes o durante la PCR la existencia de acidosis es la norma, debido al metabolismo tisular bajo condiciones de hipoxia y a la coexistencia de hipoventilación. La utilización de bicarbonato es uno de los aspectos clásicos de tratamiento, sin embargo, es necesario mantener una actitud prudente respecto al uso del mismo por varias razones:

a) La instauración de una ventilación adecuada elimina uno de los factores mas importantes que contribuyen a la acidosis, por lo tanto el control de la ventilación y la obtención de un cierto grado de hiperventilación constituyen un objetivo prioritario, mas que la administración de bicarbonato en si misma.

b) Esto, junto con una mejora de la perfusión tisular debida al masaje cardíaco eficaz puede atenuar rápidamente el grado de acidosis previa, originado sobre corrección de la misma.

c) La tolerancia a la acidosis es mayor en el paciente pediátrico (especialmente lactantes)

d) El uso indiscriminado de bicarbonato (hipercorrección) produce alteraciones (alcalosis metabólica, hipematremia, hiperosmolaridad, incremento de la afinidad de la Hb por el oxígeno) tan perjudiciales o mas que la propia acidosis.

Indicación: Indicado como maniobra inicial solo en caso de acidosis severa documentada (pH < 7.10) o hiperkaliemia corno causa de PCR.

Presentación: Utilizar siempre la solución 1M (8,4%). Ampollas de 10 ml= 10 mEq; 1 ml= 1 mEq. No administrar sin diluir.

Preparación de la dilución: Diluir en proporción 1: 1 con suero glucosado 5% (1 ml de la dilucción = 0,5 mEq).

Dosificación y vía: 1 mEq/K dosis inicial si se desconoce déficit de bases. Valorar administrar la mitad de la dosis anterior cada 10 min si persiste la situación. Siempre que sea posible, definir las dosis en función del pH arterial evitando excederse en la corrección.

No emplear como medida de rutina, esperar 5 a 10 min antes de dar la primera dosis y siempre que se trabaje con ventilación adecuada. No utilizar perfusión de bicarbonato 1/6 M para mantener la vía. No administrar en la misma vía que los agentes inotrópicos y/o calcio ni por vía endotraqueal. Preferible vía central.

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• Calcio: La base fisiopatológica para justificar el empleo del calcio radica en su acciones inotrópica positiva y su capacidad para incrementar tanto la excitabilidad como la velocidad de conducción eléctrica en el músculo cardíaco. Su administración en el curso de tratamiento ha pasado de ser un axioma a convertirse en un hecho controvertido ya que existen pruebas de que la administración indiscriminada (e incluso a dosis consideradas como terapéuticas) puede producir efectos indeseables que superan a las ventajas teóricas, entre los que cabe citar: bradicardia, actividad ectópica, fibrilación ventricular refractaria, peor pronóstico neurológico etc. Por consiguiente, y a la luz de los datos disponibles actualmente, no se debe utilizar como medicamento rutinario en el tratamiento de la PCR. Está contraindicado en pacientes con intoxicación digitálica.

Indicación: Indicado como tratamiento coadyuvante en la hiperkaliemia mientras se instauran otras medidas correctoras. También en los casos de disociación electromecánica donde se ha comunicado una respuesta mas favorable. Pacientes con PCR y bajo tratamiento previo con bloqueantes del calcio. Hipocalcemia severa documentada o tras correcciones importantes de acidosis. Aconsejable en neonatos. Utilizar con mucha precaución en pacientes digitalizados.

Presentación: Disponible como gluconato y cloruro cálcico. Preferible el uso de cloruro por su biodisponibilidad inmediata.

Cloruro Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml = 100 mgrs de sal = 27,2 mg de Ca++ = 1,36 mEq).

Gluconato Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml= 100 mgrs de sal = 9,3 mg de Ca++ = 0,46 mEq)

Preparación de la dilución: Puede administrarse sin diluir, pero la administración ha de ser lenta, no en bolo (entre 5 y 10 min a pequeñas tandas), ya que puede producir bradicardia severa y/o arritmias graves e incluso parada en sístole. Puede diluirse en suero glucosado 5%, nunca en soluciones bicarbonatadas.

Dosificación y vía: Dosis inicial de cloruro cálcico 10 mg/Kg de sal (0,1 ml/Kg del preparado al 10%) dosis máxima 0.5 – 1 grs. Dosis para adultos de 5 ml dosis total de cloruro cálcico al 10%. Dosis mayores (de 20 a 50 mgrs/Kg) recomendadas en pautas anteriores, se consideran hoy excesivas. La dosis de gluconato oscila entre 100-200 mgrs/Kg/dosis con un máximo de 1 a 2 grs.

Via central, preferentemente bajo monitorización del ECG. Atención a las dosis previas de bicarbonato por la misma via que puede inducir precipitación y subsiguiente obstrucción del catéter.

Otras Drogas Utilizadas en RCP

• Atropina: Parasimpáticolitico antagonista competitivo de la acetilcolina, reduce el tono vagal incrementando la actividad del nodo sinusal y la conducción A-V, debe notarse que a dosis bajas tiene un efecto justamente opuesto (bradicardia paradójica) por estimulación del núcleo vagal medular.

Indicación: Resulta muy útil en el tratamiento de las bradicardias debidas estimulación vagal o asociadas a hipoxemia (siempre que se trate esta), así como en el manejo inicial del bloqueo de 2º y 3er grados con respuesta ventricular lenta. Síndrome bradicardia-hipotensión.

Presentación: 1 amp = 1 mg = 1 ml

Preparación de la dilución: diluir 1 amp = 1 ml = 1 rng en 9 ce de suero salino (1 cc de la dilución = 0,1 mgrs)

Dosificación y vía: 0,01 rng/kg en niños (adultos 0,5 rngrs dosis total) con dosis mínima de 0,1 mgrs y máxima de 2 mg. Los recién nacidos parecen tener una respuesta de menor intensidad y pueden ser precisas dosis mas elevadas, la respuesta es máxima en el adulto joven y decae con la edad.

Vía intravenosa, central preferible. Intratraqueal resulta tan eficaz como IV a la misma dosis.

• Noradrenalina: Potente estimulador de receptores beta 1 y alfa, ejerce un efecto neto vasoconstrictor (con excepción de los lechos cerebral y coronario donde el flujo puede aumentar) pero incluyendo el renal (disminución de la diuresis). Produce elevación de la TAS, TAM y TAD, con discreto efecto cronotrópico positivo sin incrementar el gasto cardíaco. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la PCR.

Indicación: PCR en el curso de situación hemodinámica con resistencias periféricas muy disminuidas. Shock neurogénico.

Presentación: (Levophed) 1 amp = 4 ml; 1 ml = 1 mgr.

Preparación de la dilución: Administrar siempre por via iv en perfusión nunca directamente, Diluir en SG 5% o SSF.

Dosificación y via: perfusión continua a 0.02 – 0.1 gr/K/min. Via central imprescindible, monitorización hemodinámica necesaria.

• Isoproterenol: Sin efecto alfa, potente estimulador Beta 1 y Beta 2, produce importante caída de resistencias con incremento de la contractibilidad, frecuencia, conducción A-V y actividad ectópica. Incrementa notoriamente el consumo de oxígeno miocárdico, por lo tanto, esta contraindicada en la cardiopatía isquémica, estenosis aórtica dinámica y estenosis infundibular pulmonar. La vasodilatación que produce es capaz de acentuar la hipovolemia preexistente, especialmente en situación de mala contractibilidad, lo que hace su uso muy cuestionable en la PCR.

Indicación: Pocas indicaciones en el tratamiento de la PCR. Su principal utilidad es en las bradiarritmias severas que no responden al tratamiento con atropina, especialmente el bloqueo A-V completo mientras se instala marcapasos.

Presentación: (Aleudrina) 1 amp = 1 ml = 0,2 mgr

Preparación de la dilución: 3 amp = 3 cc = 0.6 mgrs en 100 cc de SG 5% ó SSF (contiene 0.1 gr/ microgota)

Dosificación y vía: Dosis 0.02-0.5 gr/kg/min (1 gota/min = 0.1 gr/min). Monitorización hemodinárnica y ECG imprescindibles durante su administración.

• Lidocaina: Antiarrítmico del grupo 1, su acción fundamental es inducir depresión de la velocidad de máxima despolarización durante la fase 0 del PAT y fase 4 de despolarización espontánea. Aumenta el umbral de fibrilación y suprime la actividad ectópica y de reeentrada (disminución de la duración del potencial de acción en fibras de Purkinje). En sujetos normales no ejerce efectos sobre la contractilidad, presión arterial (menos seguro en pacientes con afectación miocárdica previa) y conducción AN o intraventricular. Metabolismo hepático en un 90% (Vida media unos 8 min.), un 10% eliminada por orina sin cambios.

Indicación: Fibrilación ventricular refractaria a desfibrilación verificando previamente que no existe una causa metabólica o respiratoria que lo justifique (acidosis, alcalosis, hiperkaliemia, etc). Actividad ectópica que induce arritmias con repercusión sistémica incluyendo intoxicación digitálica. Es importante sentar bien la indicación durante el curso de la RCP, porque su uso inadecuado o excesivo puede conducir a asistolia refractaria. Otros efectos tóxicos incluyen hipotensión, bradicardia junto con hipoacusia, parestesias, calambres e incluso convulsiones y paro respiratorio.

Presentación: Lidocaina ampollas 2% 1 amp = 10 ml; 1 ml = 20 mgr (0,1 ml = 2 mg)

Preparación de la dilución: Debe administrarse inicialmente sin diluir, pero debe continuarse con perfusión IV para, mantener niveles entre 2,4 – 6 gr/ml.

Dosificación y vía: Dosis inicial: 1,5 a 2 mg IV en bolo, esto es importante porque debido a su distribución, inicialmente tiene lugar una caída muy rápida de los niveles plasmáticos (región alfa), por lo que es necesario continuar un una perfusión IV a 20-50 gr/Kg/min con el fin de lograr los niveles adecuados. Las dosis varían en función de la situación previa del paciente:

Función hepática y/o cardiaca normal      1,5 – 2 mgrs/kg            50 mgr/Kg/min.

Moderada afectación                                          1 – 1,5 mgrs/kg            30 mgr/Kg/min.

Severa afectación                                                      0,75 mgrs/kg   10 – 20 mgr/Kg/min.

• Tosilato de bretilio: Es también un antiarrítmico (amonio cuaternario) clase III no relacionado con la lidocaina. Su acción antiarrítmica no está todavía muy clara pero su mecanismo de acción parece mas relacionado con las terminaciones adrenérgicas que con un posible efecto sobre la membrana. Incrementa el periodo refractario de la red de Purkinje y el umbral fibrilatorio en mayor medida que la lidocaina. No se metaboliza y se elimina por vía renal. Tiene una gran capacidad de fijación tisular, por lo que los niveles no son útiles como control del tratamiento.

Indicación: Arritmias refractarias a otros tipos de tratamiento. Al parecer se han conseguido pasar fibrilaciones ventriculares a ritmo sinusal. Parecería adecuado su uso en la fibrilación ventricular (efecto en pocos minutos) antes de proceder al choque eléctrico. Contraindicada (relativa) en el tratamiento de arritmias por intoxicación digitálica ya que pueden empeorar por el efecto de liberación inicial de catecolaminas que produce esta droga.

Presentación: 1 amp = 10 ml = 500 mgr 1 ml = 50 mgr

Dosificación y vía: 5 a 10 mgr/Kg en bolo IV (central) para caso de fibrilación ventricular y bajo control electrocardiográfico y hernodinárnico. Administrar choque eléctrico a continuación y si la situación persiste, repetir dosis cada 15 min hasta un total de 30 mgrs/Kg. Si la dosis fuese efectiva, administrar dosis de mantenimiento igual a la inicial cada 6-8 hr. Se ha utilizado en perfusión continua en adultos a razón de 2 mgr/min dosis total.