Los trastornos por calor son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiológicos que mantienen la temperatura corporal ante una sobrecarga importante de calor interna o ambiental.

La gravedad de estos trastornos va desde los leves, como los calambres por calor, el edema y el síncope, hasta la forma más grave, que es el golpe de calor.

CALAMBRES POR CALOR

Estos calambres son espasmos dolorosos de la musculatura esquelética secundarios a la depleción sódica debida a las pérdidas por sudoración. Se observan en personas jóvenes como atletas y campesinos, tras un duro trabajo a temperaturas elevadas. Estas personas sudan copiosamente perdiendo con ello sales en abundancia y beben grandes cantidades de agua u otros líquidos hipotónicos facilitando la presencia de hiponatremia.

DIAGNÓSTICO

Lo fundamental son los espasmos dolorosos de los músculos voluntarios de abdomen y extremidades. La piel suele estar húmeda o seca, fría o caliente. La temperatura corporal es normal o algo elevada. Los exámenes de laboratorio, que muy ocasionalmente se solicitan, señalan hemoconcentración e hiponatremia.

Los espasmos por calor se confunden a menudo con tetania debida a otras causas como el agotamiento muscular o la hiperventilación. Al referirse al diagnóstico diferencial debe mencionarse la hipocalcemia, sin embargo, es una entidad rara por lo que, en los casos evidentes, es necesario proceder a realizar pruebas de laboratorio para excluirla.

TRATAMIENTO

Consiste en administrar sal en forma de suero salino al 0.1% por vía oral (1/4 parte de una cucharilla de sal en 1 litro de agua) cada 45 minutos. Una alternativa es la utilización de alguna solución comercial de electrolitos, por ejemplo, Gatorade. Debe colocarse al paciente en un ambiente frío y darle masaje suave a los músculos adoloridos. Por lo general, no se requiere hospitalización.

AGOTAMIENTO POR CALOR

Es una reacción sistémica secundaria a la exposición prolongada al calor con depleción de agua y sales.

DIAGNÓSTICO

La pérdida de agua es causa de sed intensa y debilidad relacionada con el sistema nervioso central (cefalea, vértigo, cansancio e irritabilidad), depleción de volumen (hipotensión, taquicardia y síncope) e hiperventilación. La depleción de sal, por su parte, ocasiona calambres musculares, náuseas, vómito, debilidad, taquicardia e hipotensión. Los pacientes sudan copiosamente aunque la temperatura de su cuerpo suele ser normal o ligeramente elevada. Es aconsejable medir los electrolitos séricos y solicitar pruebas de funcionamiento renal.

TRATAMIENTO

Es importante mantener al enfermo en reposo en un sitio fresco y rehidratado. La cantidad y tipo de solución empleada depende de los hallazgos clínicos; en los casos leves basta con suero salino al 0.1% por vía oral.. En los más graves se administra solución salina o lactato de Ringer con suplemento de glucosa al 5%; si la hiponatremia es grave y se acompaña de intoxicación hídrica, es probable que se requiera administrar solución salina hipertónica. (100 a 200 ml de solución de cloruro de sodio al 5%). Los pacientes se recuperan en 12 horas y se les puede dar de alta sin secuelas.

GOLPE DE CALOR

Aparece cuando el organismo pierde el control de la temperatura corporal que sube hasta 41°C o más, comprometiendo el sistema nervioso central y el cardiovascular con alteración de la función celular. La elevación de la temperatura causa daño en los tejidos con rabdomolisis importante. La enfermedad y la muerte son consecuencia de la destrucción de los tejidos cerebral, cardiovascular, hepático y renal.

Por cada grado centígrado que se eleve la temperatura el metabolismo celular aumenta un 13% de forma que a 41°C el metabolismo es un 50% mayor de lo normal. A los 42°C la fosforilación oxidativa se desacopla. A los 45°C se inicia la destrucción celular.

FISIOPATOLOGÍA

La alteración fundamental del golpe de calor es el fracaso del sistema de enfriamiento. La capacidad de soportar el calor varía de unos individuos a otros, pero todos disponemos de un sistema de refrigeración consistente en que la circulación de la sangre se pone en contacto con la piel, a través de la cual se difunde calor hacia la atmósfera. La sobrecarga térmica puede ser endógena o ambiental por diversos factores (Tabla No.1).

Los encargados de eliminar el exceso de calor son la piel y el sistema cardiovascular. Los vasos cutáneos se dilatan, la resistencia periférica disminuye y, por tanto, el flujo sanguíneo aumenta hasta 20 veces. Para mantener una tensión arterial normal el gasto cardíaco se duplica o triplica; este efecto se consigue mediante aumento del volumen de eyección y, sobre todo, de la frecuencia cardíaca. Si el calor es lo suficientemente intenso, este mecanismo de refrigeración no evita que la temperatura se eleve hasta alcanzar un punto en el cual el gasto cardíaco es incapaz de satisfacer las necesidades de refrigeración: en este momento parece la hipotensión.

Tabla No. 1

CAUSAS DE SOBRECARGA TÉRMICA

Causas ambientales

• Temperatura ambiental superior a la corporal

• Humedad atmosférica elevada

• Sobrecarga de calor por radiación (edificios metálicos, automóviles)

Causas endógenas

• Fiebre

• Esfuerzo muscular por trabajo o deporte

• Hipertermia maligna

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se fundamenta, en gran parte, en la sospecha clínica y debe hacerse con rapidez, pues el tiempo influye desfavorablemente en la recuperación y en la aparición de secuelas o la muerte. Puesto que el SNC es el primer sistema que se altera, hay que sospechar este diagnóstico siempre que se pierda o altere la conciencia en circunstancias de sobrecarga interna o externa de calor.

La disfunción se inicia con irritabilidad, incoherencia, confusión, delirio, convulsiones y coma. Posterior o concomitantemente se dan posturas de descerebración, pupilas fijas en midriasis, síntomas todos ellos reversibles con enfriamiento precoz.

La piel está caliente y seca. Antes del colapso cardiovascular el pulso es fuerte y rápido. La temperatura rectal puede sobrepasar los 45°C. La hiperventilación causa alcalosis respiratoria inicial que puede evolucionar a acidosis metabólica. Los síntomas de coagulopatía incluyen hematuria , hematemesis y petequias.

Los hallazgos de laboratorio incluyen hemoconcentración, leucocitosis (cifra superior a 20.000), disminución de todos los factores de coagulación (complicación de un síndrome de coagulación intravascular diseminada). Con frecuencia se detecta hipofosfatemia e hipopotasemia. Sin embargo, las pruebas de laboratorio realmente diagnósticas son la transaminasas glutamicooxaloacética (GOT) sérica, la lactatodeshidrogenasa (LDH) y la creatinfosfacinasa (CPK) que suelen estar muy altas desde el inicio. La normalidad de las enzimas séricas descarta el diagnóstico de golpe de calor. Las infecciones y otras enfermedades pueden elevar ligeramente los niveles de las enzimas, pero éstas disminuyen rápidamente con el tratamiento, mientras que en el golpe de calor, incluso tratado de inmediato, continúan aumentando durante 7 a 10 días.

El diagnóstico diferencial se hace después de haber iniciado el enfriamiento; con este proceder no se perjudica en nada a los enfermos que padezcan hipertermia de otra etiología y, por otro lado, no se retrasa el tratamiento. Si con el descenso de la temperatura no se obtiene mejoría del estado mental y restablecimiento de la tensión arterial normal se hace el diagnóstico diferencial con coma febril secundario a:

• Meningitis o encefalitis. El diagnóstico se hace por punción lumbar

• Paludismo cerebral. El frotis de sangre confirma el diagnóstico

Otros cuadros clínicos a tener en cuenta son:

• Trastornos convulsivos

• Crisis tirotóxica

• Cetoacidosis diabética

TRATAMIENTO

El tratamiento está dirigido a la inmediata eliminación de la hipertermia y al apoyo de los órganos vitales. Una medida práctica es sumergir al paciente en una bañera con agua helada. Hay que desnudar al paciente y cubrirlo con agua y pedacitos de hielo; se puede mejorar la refrigeración con un ventilador dirigido hacia el enfermo. La alternativa es utilizar compresas frías pero se debe tener la precaución de mantenerlos muy frías y cambiarlas a menudo. El contacto con el hielo produce vasoconstricción dificultando el enfriamiento; para evitar este efecto se hace un masaje corporal continuo todo el tiempo que dure el enfriamiento.

Evítese las fricciones con alcohol, lo cual es potencialmente peligroso (intoxicación por alcohol). La aspirina no es eficaz en el golpe de calor porque su mecanismo de acción es restablecer un valor normal para el nivel crítico del termostato corporal que se encuentra elevado en la fiebre. En el golpe de calor el nivel crítico se mantiene en su valor normal, pero el organismo es incapaz de eliminar el calor necesario para que la temperatura corporal se ajuste a él.

Al mismo tiempo que se hace el enfriamiento se conservan las vías aéreas permeables y una ventilación adecuada y se presta atención a la infusión de líquidos IV, a la deshidratación y a la hipotensión. La solución utilizada para la infusión intravenosa puede ser suero fisiológico o Lactato de Ringer. La hipotensión debida a la imposibilidad de aumentar el gasto cardíaco o la depleción de volumen se trata con la administración de 250 a 500 ml de líquido IV en unos minutos, vigilando la respuesta por medio de la tensión arterial o la presión venosa central. La reposición de líquidos se continúa hasta que se normalice la tensión arterial o se eleve la tensión venosa central.

Durante el enfriamiento es factible la aparición de escalofríos violentos que pueden derivar en convulsiones y generar calor. Este tipo de escalofríos deben ser suprimidos. El fármaco indicado es la clorpromacina en dosis de 25 a 50 mg IV pues no solamente disminuye los escalofríos, sino que disminuye el consumo de oxígeno y dilata los vasos cutáneos, favoreciendo el enfriamiento.

Se debe conservar una diuresis adecuada (30 a 50 ml por hora); para ello se coloca una sonda vesical y se vigila la eliminación urinaria. En el caso de existir mioglobinuria se alcanza la orina con bicarbonato por vía intravenosa.

Los trastornos electrolíticos deben ser cuidadosamente supervisados. Si hay hipotasemia en presencia de acidosis el déficit debe ser repuesto inmediatamente. No obstante, la elevación del potasio sérico es mas peligrosa que la hipopotasemia. Se da más a menudo en el golpe de calor por daño muscular debido a esfuerzo o convulsiones y posteriormente a la falla renal. En ocasiones hay hipokalemia importante especialmente en los pacientes que presentan rabdomiólisis.

El daño hepático se manifiesta por ictericia y descenso de los niveles de protrombina; esta alteración requiere tratamiento con vitamina K (10-20 mg/día IM o IV).

PRONÓSTICO

La duración del coma da una idea aproximada del pronóstico. Si dura más de 10 horas es probable un desenlace fatal, mientras que si dura menos de 4 horas el pronóstico es favorable. Los niveles de GOT también son un buen indicador: si la cifra es inferior a 1.000 UI/l el pronóstico es bueno y resulta improbable que haya lesión cerebral, hepática o renal grave. Es un signo de mal pronóstico que la temperatura rectal sea mayor de 43°C en el momento del ingreso.

LECTURAS RECOMENDADAS

Auerbach PS. Trastornos causados por agentes físicos y ambientales. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. MT Ho y CE Saunders editores.

El Manual Moderno SA, México DF, 1991

Brody GM. Hyperthermia and hypothermia in the elderly.

Clin Geriatr Med 10:213, 1994

Costrini A, Pitt HA. Golpe de calor y esfuerzo físico.

Trib Med Colomb 76:9, 1987

Jiménez CA. Hipertermia. En:Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Capítulo Central.

Ediciones Act Med Colomb. Santafé de Bogotá, 1994

Simón HB. Hyperthermia. N Engl J Med 329:483, 1993