La morbimortalidad por heridas de colon ha disminuido en el mundo desde una tasa de 100% durante la Guerra Civil Norteamericana, hasta una de 5% en nuestros días. Esto se debe, en gran parte, al empleo de la colostomía, a la exteriorización y a los avances en las técnicas operatorias y en el uso de antibióticos. Entre nosotros, casi el 30% de los heridos en el abdomen tienen compromiso del colon.

Las heridas del colon y recto, que están entre las lesiones mas letales que puede enfrentar un cirujano en el abdomen, pueden ser producidas tanto por trauma penetrante como por trauma cerrado, o ser provocadas por cuerpos extraños utilizados en prácticas sexuales, así como por ingestión de los mismos o de ciertas frutas como la papayuela. Las lesiones del colon secundarias a trauma cerrado del abdomen son relativamente raras. Las causas iatrogénicas ocurren durante procedimientos operatorios complejos en pacientes con carcinomatosis, irradiación previa, peritonitis o adherencias densas y múltiples.

Por razón de la diversidad de la flora bacteriana nativa del colon, la sepsis polimicrobiana constituye un peligro potencial en el trauma colorrectal.

DIAGNOSTICO

Se sospecha lesión del colon en presencia de una herida abdominal penetrante por la localización y carácter de la herida o la trayectoria de los proyectiles aunque en virtud de la ubicación del colon en los cuatro cuadrantes, cualquier herida penetrante del abdomen o de los flancos, puede resultar en lesión del colon. Obviamente los signos peritoneales no permiten diferenciar cual es el segmento intestinal lesionado, pero signos tales como rectorragia o la salida de materias fecales por la herida traumática hacen evidente la lesión colónica. El examen del tacto rectal es de mucha utilidad no sólo en cuanto a determinar si hay sangre y cuales son sus características, sino a la identificación de cuerpos extraños o de heridas directas del recto.

Las radiografías simples antero-posteriores y laterales del tórax y del abdomen pueden mostrar neuroperitoneo por la perforación del colon, imágenes de colecciones intraperitoneales o localización de proyectiles. Los medios de contraste no son muy usados pues pueden agravar la peritonitis, y la rectosigmoidoscopia o la colonoscopia únicamente se emplean en casos dudosos. Las punciones abdominales, como el lavado peritoneal, se emplean sólo cuando existen dudas en el diagnóstico; cuando se obtiene sangre fétida, material intestinal o pus, se establece el diagnóstico de peritonitis. En tales pacientes, por supuesto, el examen clínico del abdomen presenta signos peritoneales que de por sí hacen perentoria la laparotomía.

TRATAMIENTO

Lo primero que se debe hacer es la reanimación cardiopulmonar, la restitución de los líquidos y de sangre, para luego proceder con los métodos diagnósticos en aquellos pacientes en que el cuadro no es evidente. Cualquier herida penetrante ubicada entre los pezones y la ingle puede implicar al colon, pero no todas ellas requieren exploración quirúrgica. Pero la presencia de signos clínicos que muestren una lesión vascular mayor constituye indicación para laparotomía.

La mayoría de los autores consideran que toda herida por arma de fuego requiere exploración por laparotomía. No así las heridas por arma blanca, muchas de las cuales pueden ser sometidas a exploración bajo anestesia local. Generalmente se procede con laparotomía cuando se evidencia perforación de la fascia abdominal anterior.

Decidida la intervención operatoria, se inician antibióticos. Como es obvio en las heridas del colon la administración de antibióticos debe ser considerada como de carácter terapéutico más que profiláctico. Deben ser administrados en la sala de urgencias, antes del inicio de la cirugía. En la actualidad se recomienda la combinación de un imidazol con un aminoglicósido. El cloramfenicol es un buen sustituto del imidazol.

La conducta ortodoxa consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro, en combinación como clindamicina y un aminoglucósido, metronidazol o una cefalosporina de segunda generación. Algunos prefieren un antibiótico único, como la cefoxitina, agente de igual eficacia a la de la combinación clásica de clindamicina y de gentamicina.

Si en la operación se encuentra contaminación grave por heces y contenido intestinal conviene mantener los antibióticos por 72 horas.

Durante la cirugía que usualmente se realiza por una incisión de línea media, se establece la gravedad de la lesión, la asociación de heridas de otros órganos, el grado de contaminación y las condiciones del paciente.

Algunos criterios se consideran de mal pronóstico y se sabe que predisponen a complicaciones postoperatorias tales como dehiscencias, peritonitis residual o sepsis. Estos, denominados criterios de exclusión para el cierre primario de las heridas, son:

a. SHOCK. Por hemorragia o por sepsis. Produce disminución del riego sanguíneo e incrementa las dehiscencias. Predispone a la infección.

b. HEMOPERITONEO. Si es masivo, refleja la gravedad de las lesiones y obliga a los reemplazos sanguíneos o a la autotransfusión. La autotransfusión de sangre contaminada empeora los cuadros sépticos.

El número de unidades transfundidas está directamente relacionado con la tasa de complicaciones; pacientes con cero a cuatro unidades exhiben una tasa aceptable, pero aquellos con cinco o más unidades transfundidas llegan a presentar tasas del orden de 70-80%.

c. CONTAMINACION FECAL SEVERA. Favorece la infección al aumentar el inóculo e incrementa la incidencia de abscesos y de peritonitis residual.

d. INTERVALO ENTRE TRAUMA E INTERVENCION. Cuando es mayor de 5 horas se aumenta significativamente el grado de contaminación.

e. OTROS ORGANOS COMPROMETIDOS. Las lesiones de los grandes vasos intraabdominales, del páncreas o de las vías urinarias poseen de por sí un alto índice de complicaciones, lo cual favorece la dehiscencia de las anatomosis colónicas y aumenta la mortalidad.

CIERRE PRIMARIO

La tendencia actual es hacia el cierre primario de las heridas de colon, independiente de que el segmento lesionado sea el derecho o el izquierdo, a menos que existan los criterios de exclusión arriba mencionados. Las heridas deben desbridarse cuando tienen los bordes necróticos. El cierre de la herida se hace en un plano, sin tensión, empleando puntos separados de material inabsorbible o de material absorbible a largo plazo. La reparación en dos planos no ha demostrado mejorar la tasa de complicaciones.

Recientemente se vienen utilizando tubos de derivación intracolónicos, los cuales se expulsan y se sacan a través del recto; estos tubos previenen que las materias fecales se pongan en contacto con la línea de sutura, brindando con ello mayor seguridad al cierre primario. Su uso implica el lavado del colon distal.

Cuando la herida ha producido un estallido del ciego, si técnicamente no es posible hacer una sutura que ofrezca seguridad, se puede practicar resección del colon derecho e ileotransversos-tomía o anastomosis del ileon al colon ascendente con resección del segmento comprometido. No hemos visto ventajas con el uso de las cecostomías de tubo, realizadas o nó a través del apéndice.

Hoy se acepta que no existe diferencia en cuanto al riesgo de las reparaciones primarias entre el colon derecho y el colon izquierdo.

En heridas de recto, si no hay factores que agraven el pronóstico se puede practicar sutura simple.

SUTURA Y EXTERIORIZACION

La técnica consiste en suturar el colon en un cierre primario pero sin dejar la sutura dentro de la cavidad, sino exteriorizándola por un orificio diferente al de la laparotomía, previa amplia movilización que evite la tensión. Se emplea esta técnica cuando existe cualquiera de los criterios de exclusión enumerados anteriormente. Como esta exteriorización es temporal (aproximadamente 10 días), el colon no debe fijarse a la pared sino sostenerlo con un tubo de plástico colocado a través del meso y suturado a la piel. El asa expuesta debe humectarse en forma permanente, bien sea con irrigaciones de solución salina o por medio de una bolsa plástica corta que tenga en su interior 10 ml de la misma solución.

Si el asa suturada no filtra, se introduce de nuevo a la cavidad a los 10 días. Si filtra, es decir, si hay escape a través de la sutura, se deja como colostomía. La piel una vez se introduce el asa debe someterse a cierre tardío.

COLOSTOMIA

En los últimos decenios se registra un franco descenso en el uso de colostomías. Solo existe una indicación absoluta, que es el paciente con heridas de recto o destrucción perineal, en quien se requiere proteger la lesión del contenido intestinal para su adecuada cicatrización.

Si la herida del recto es extraperitoneal y presenta gran contaminación o absceso, se recomienda el drenaje adicional a través del periné. Ocasionalmente hay que hacer colostomía en aquellos pacientes en los cuales es técnicamente imposible exteriorizar el segmento herido o cuando hay destrucción de la pared abdominal, por ejemplo en heridas por arma de fuego de carga múltiple. Se recomienda evacuar con lavados el colon distal para evitar contaminación subsiguiente de las lesiones suturadas.

La colostomía puede ser de varios tipos:

a. Terminal, cuando es definitiva, después de resecciones abdominoperineales.

b. Derivativa, cuando se requiere desviar el tránsito fecal del colon distal. En estos casos puede ser de doble boca, bien sean estas juntas o separadas.

c. Tipo Hartmann, técnica en la cual se cierra el colon distal y se exterioriza la boca proximal.

El cierre de colostomía generalmente se realiza después de 8 semanas, una vez el proceso inflamatorio haya cedido. Se practicará estudio del colon por enema de bario preoperatorio en los pacientes que tuvieron heridas distales a la colostomía. Nuestro método de preparación del colon consiste en dar dieta líquida 48 horas antes, Manitol 250 ml y solución salina 750 ml para ingerir en una hora.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Andrade Pérez E. Traumatismos del colon. Reseña histórica y manejo quirúrgico. Univ Med (Bogotá) 28:51, 1986

2. Burch M, et al. The injured colon. Ann Surg 203:701, 1986

3. Cook A, et al. Traditional treatmen of colon injuries. Arch Sur 199:591, 1984

4. Chapuis Ch, et al. Management of penetrating colon injuries. Ann Surg 213:492, 1991

5. Hernández A, González A, Kestenberg A, Gómez E. Trauma de colon: análisis de las historias clínicas de 165 pacientes en el Hospital Universitario del Valle, Colombia. Colombia Med 19:110, 1988

6. Huber P, et al. Tratamiento de lesiones del colon. Clín Quir Norte Am 3:569, 1990 (Surg Clin North Am 70:561, 1990)

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