Tanto el trauma cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones de los órganos intratorácicos que pueden ser rápidamente fatales. El médico, no importa cual sea su especialidad, con frecuencia se ve confrontado a un paciente cuya vida depende de una acción rápida y eficaz.

Todo médico debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma torácico que desencadenan alteraciones pulmonares, cardiocirculatorias o sépticas, cuyo impacto fisiológico puede ser profundo y potencialmente letal.

El trauma penetrante del tórax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).

El trauma cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.

El trauma, de cualquier clase, puede resultar en lesión de la pared torácica, la tráquea, bronquios, esófago, canal torácico, corazón, grandes vasos mediastinales, columna vertebral y médula espinal. Ocurrida una lesión de la pared, se debe sospechar una lesión ntratorácica, por ejemplo contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax, alteraciones que, de no ser tratadas en forma adecuada y oportuna, se asocian con elevada morbilidad y significativa mortalidad.

El trauma sobre la porción inferior de la caja torácica, así sea cerrado, con frecuencia se acompaña de lesiones del bazo y del hígado. La dirección y trayectoria de una herida penetrante en esta región debe llevar a una evaluación sistemática para descartar heridas viscerales o vasculares en el abdomen.

Las heridas por arma blanca o por arma de fuego que presentan orificio de entrada en el área precordial deben llevar a la sospecha de herida cardíaca, aunque el paciente aparezca hemodinámicamente estable.

Las heridas cuya trayectoria atraviesa el mediastino con frecuencia causan lesiones serias en el corazón y los grandes vasos, la tráquea, los bronquios principales y el esófago.

En tanto que las heridas de bronquio y tráquea o de corazón y grandes vasos requieren atención inmediata, las del esófago desencadenan una mediastinitis y sepsis fulminante que exhiben muy elevada y precoz mortalidad.

En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumáticas del tórax se pueden tratar por métodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al,1990). Es por ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para el manejo no quirúrgico de un trauma de tórax, que permitirá la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vías de tránsito rápido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guías y protocolos de manejo para la racionalización y mayor eficacia del trabajo médico y de enfermería.

El Instituto de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland (Durham & Cowley, 1991) enumera en la siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torácico:

a. Asegurar permeabilidad de la vía aérea.

b. Mantener ventilación suficiente para la adecuada oxigenación y eliminación de CO2.

c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresión.

d. La pérdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.

e. La pérdida de sangre continuada requiere intervención quirúrgica a fin de mantener la estabiliad circulatoria.

f. La función ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la buena perfusión periférica y la eficaz provisión de oxígeno.

Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluación clínica inicial:

a. Presión arterial, frecuencia y ritmo cardíacos

b. Evidencia de dificultad respiratoria

c. Ruidos pulmonares asimétricos

d. Venas cervicales distendidas o colapsadas

e. Heridas de la pared torácica o del cuello

f. Dolor a la palpación de la pared torácica

g. Disminución en el movimiento de la pared torácica

h. Movimiento paradójico de la pared torácica

i. Enfisema subcutáneo

j. Hematoma cervical

k. Pulsos carotídeos y braquiales disminuidos

Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical, y si ésta se sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante el debido soporte vertebral para evitar lesión raquimedular en el curso del manejo.

En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exámenes:

a. Hematocrito /hemoglobina

b. Radiografía de tórax

c. Gasimetría en sangre arterial

d. ECG

e. Pruebas para transfusión de sangre

Todo paciente con trauma torácico desarrolla alteraciones en la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, como consecuencia, algún grado de hipoxemia. Por ello se debe administrar oxígeno utilizando cánula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubación para ventilación mecánica.

Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes (Hurst et al,1990):

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)

b. PaCO2 >55 mmHg

c. pH <7.25

d. Coma

e. Hemorragia no controlada en la vía aérea

f. Apnea

g. Estridor progresivo

En algunos casos, y en algunas localidades, puede ser preferible realizar traqueostomía en vez de intubación, por cuanto puede significar un manejo más expedito. En el medio hospitalario esto no es válido, y siempre la intubación será el método de escogencia, a menos que haya indicaciones muy específicas para traqueostomía.

La evaluación inicial debe señalar la necesidad o no del soporte ventilatorio, especialmente en los pacientes con fracturas costales y tórax inestable (paradójico) y los que han sufrido contusión pulmonar. La experiencia ha demostrado que el precepto previamente universalizado de la «estabilización interna» mediante ventilación mecánica en el tórax inestable no es válido, y que muchos pacientes son exitosamente manejados con analgesia por medio de bloqueos intercostales o, aun mejor, anestesia epidural y algo de soporte como puede ser CPAP por máscara (Hurst et al,1990).

Los criterios para instaurar ventilación mecánica han sido bien definidos Patiño,1994). Hurst y asociados los dividen en dos tipos de variables a ser tenidas en cuenta: variables ventilatorias y variables de oxigenación, que enumeran de la siguiente manera:

VARIABLES VENTILATORIAS VARIABLES DE OXIGENACION

Apnea PaO2 <50 mmHg o Frecuencia respiratoria>35/min FIO2 >0.5 (50%)

Capacidad vital <15ml/kg Gradiente A-a>300

Inspiración máxima Qsp/Qt >20%

presión <-20 cmH2O Ventilación minuto < 10 l/min PACO2>55 mmHg

VD/VR >0.6

pH <7.25

Parámetros para instaurar ventilación mecánica. Según Hurst et al, 1990.

Iniciada la ventilación mecánica, el paciente debe quedar bajo vigilancia permanente y monitoría fisiológica ininterrumpida. Esto se logra a través de los siguientes exámenes, son realizados en forma periódica y secuencial según criterio experto y racional.

a. Radiografía de tórax. Usualmente portátil y con frecuencia que, en un principio, es diaria. Sin embargo, en ausencia de problemas pulmonares, este examen podrá ser espaciado a dos o más días.

b. Balance de líquidos. El registro horario y su consolidación cada 8 horas (correspondientes a los turnos de enfermería) y al final de las 24 horas; debe ser estricto y preciso. La mayoría de los pacientes con trauma severo que se encuentran en soporte ventilatorio tendrán catéter de Swan-Ganz para monitoría hemodinámica. De lo contrario, por lo menos se requiere monitoría de la presión venosa central (catéter de PVC). La diuresis horaria es un parámetro excelente y muy práctico que refleja, cuando no existen alteraciones de la función renal, el estado de la volemia y de la perfusión orgánica.

c. Gasimetría arterial. La determinación frecuente, o sea secuencial, de los valores de gases arteriales constituye el parámetro fundamental de monitoría de la función respiratoria y de la eficacia del soporte ventilatorio. Es necesario aceptar que el examen clínico no es un método confiable ni certero de valorar oxigenación, recordando que cuando se presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de hemoglobina no saturada, y que, además, los pacientes que han sufrido grandes pérdidas de sangre nunca exhiben cianosis (Hurst et al,1990).

La oximetría cutánea permite una valoración poco precisa de la oxigenación, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por consiguiente, su utilización debe estar supeditada a un buen entendimiento de sus limitaciones.

d. Electrocardiografía. El ECG inicial sirve para valorar contusión miocárdica, aunque a sabiendas de que apenas 25-38% de los pacientes con trauma de tórax tienen alteraciones en el trazado (Hurst et al,1990). La ecocardiografía y la angiografía con radionúclidos permiten detectar alteraciones tanto funcionales como estructurales en estos pacientes.

Por otra parte, los pacientes en ventilación mecánica siempre se encuentran bajo monitoría electrocardiográfica permanente.

Según el Manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course for Physicians) del American College of Surgeons (ACS,1993), en el manejo general del trauma torácico el médico debe poder identificar e iniciar tratamiento en aquellas lesiones que ponen en serio peligro la vida del paciente. Específicamente, el médico debe identificar y manejar las siguientes entidades son potencialmente fatales a muy corto plazo:

En una evaluación primaria:

a. Obstrucción de la vía aérea

b. Neumotórax a tensión

c. Neumotórax abierto

d. Hemotórax masivo

e. Tórax inestable (paradójico)

f. Taponamiento cardíaco.

Y en una evaluación secundaria, las siguientes entidades, que también son potencialmente letales:

a. Contusión pulmonar

b. Contusión miocárdica

c. Ruptura aórtica

d. Ruptura del diafragma

e. Ruptura traqueobronquial

f. Ruptura del esófago

Para cada una de estas entidades debe el hospital o el servicio de salud definir normas, guías y protocolos de manejo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. ACS. ATLS Student Manual. American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1993

2. Durham CM, Cowley RA (Editors). Thoracic injuries. En: Shock Trauma/Critical Care Manual. Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems (MIEMSS). Aspen Publishers Inc. Gaithersburg, Maryland, 1991

3. Hurst JM, Davis K, Branson RD. The thorax. En: Early Care of the Injured Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore. Committee on Trauma, American College of Surgeons BC Decker, Inc. Burlington, Philadelphia,1990.

4. Guzmán F, Ramírez JC, Ramírez J y col. Trauma de tórax. Rev Colomb Cirugía 5:38, 1990

5. Guzmán F, Ramírez JC, Ramírez J y col. Trauma torácico. Medicina de Caldas 11:42, 1990

6. Patiño JF. Fisiología de la Respiración, Gases Sanguíneos e Insuficiencia Respiratoria Aguda. Quinta edición, 1995.