Trauma Del Bazo

El bazo es el órgano abdominal que exhibe la mayor frecuencia de lesiones traumáticas. Su distribución arterial es de tipo segmentario (Figura 1).



El bazo es un órgano linfo-reticular de importancia en el sistema inmunitario y se le atribuyen numerosas funciones, principalmente fagocitosis y producción de anticuerpos. La esplenectomía puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los niños como en los adultos.



El dictum de que la esplenectomía constituía la operación más segura en el manejo de las lesiones esplénicas se mantuvo incólume hasta cuando aparecieron, a mediados del siglo XX, los primeros informes sobre las graves complicaciones sépticas de la esplenectomía, especialmente en los niños.



Desde entonces numerosos investigadores han corroborado el hallazgo de la sepsis asociada con esplenectomía por trauma, tanto en niños como en adultos, cuya forma característica es el síndrome de infección fulminante post esplenectomía (IFPE).



La IFPE, aunque es una complicación poco frecuente, se asocia con elevada mortalidad. Los agentes causales más comunes son bacterias encapsuladas, como el Streptococcus pneumoniae (neumococo o diplococo), en más de la mitad de los casos, el Hemophilus influenzae y la Neisseria meningitidis, pero también Escherichia coli, estreptococos y estafilococos. Su incidencia es mayor en los infantes y en los niños.



Hoy sabemos con certeza que un número relativamente bajo de los pacientes sometidos a esplenectomía por trauma se encuentran en riesgo considerable de desarrollar este característico y altamente letal síndrome séptico.



Por ello, después de decenios de una posición quirúrgica errónea que preconizaba la esplenectomía obligatoria en toda lesión esplénica, en la actualidad se considera que aproximadamente la mitad de los bazos lesionados por trauma pueden ser salvados. Se cree que 50% del parenquima esplénico es necesario para mantener una función adecuada.



Las técnicas de conservación del bazo, tanto las no operatorias como las operatorias, deben ser bien comprendidas debidamente utilizadas por todo cirujano que maneje trauma esplénico. Es pertinente tener en cuenta que la mortalidad derivada de grandes esfuerzos por preservar el bazo puede resultar mayor que la mortalidad por el infrecuente síndrome de sepsis fulminante. Por consiguiente, el cirujano debe intentar la conservación del bazo solamente si ello se puede lograr en forma expedita y sin pérdidas adicionales de sangre.



METODOS DIAGNOSTICOS



El examen clínico usualmente provee poca información decisiva. El lavado peritoneal y una variedad de métodos y de técnicas de imagenología están disponibles para el estudio del paciente con posible trauma esplénico:



a. Lavado peritoneal; es el método primario de más amplia utilización en los servicios de urgencia, que permite establecer la presencia de sangre en la cavidad peritoneal con un elevado grado de confiabilidad; mantiene su posición como el método más práctico de evaluación del trauma abdominal cuando el paciente se halla inestable y es difícil su transporte, o cuando no existen otras facilidades de diagnóstico tales como TAC. Un lavado peritoneal positivo para presencia de sangre (o de contenido intestinal) en la cavidad peritoneal constituye evidencia decisoria para emprender la laparotomía.

b. Radiografía de tórax. Aunque de por sí no permite establecer el diagnóstico, es muy útil para determinar costillas fracturadas en el lado izquierdo, burbuja de aire en el tórax compatible con hernia intra-torácica, elevación del diafragma izquierdo o derrame pleural.

c. Radiografía de abdomen. Es demasiado inespecífica y, por consiguiente, de escasa o ninguna utilidad cuando se sospecha lesión esplénica.

d. Gamagrafía. El estudio con radionúclidos, especialmente con sulfuro coloidal-Tc-99m, ha tenido amplia utilización en muchos centros. El método permite demostrar lesiones tanto esplénicas como hepáticas, y también hacer el seguimiento de su evolución.

e. Ecografía, un método no invasor de alta confiabilidad para el diagnóstico de lesiones del bazo, permite la demostración de ruptura, así como la presencia de sangre o de otros líquidos en la cavidad peritoneal.

f. La TAC con contraste demuestra el trauma esplénico con gran exactitud, puesto que permite visualizar el tipo y magnitud de la lesión. Por ello se la utiliza como el método óptimo y de mayor precisión para la gradación del trauma y para la definición de indicación quirúrgica. Sus limitaciones se refieren sólo a la condición de inestabilidad hemodinámica que puede impedir o hacer peligroso el transporte del paciente y al tiempo que toma su ejecución. En tales circunstancias el lavado peritoneal es el método a escoger.

TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES DEL BAZO



Los principales tipos son:



a. desgarros capsulares



b. laceraciones del parenquima



c. lesiones de estallido o de maceramiento del parenquima



d. heridas hiliares



e. hematomas subcapsulares



Aunque la gran mayoría de las esplenectomías se realiza por trauma, cerrado o penetrante, del tórax o del abdomen, en el bazo se presentan lesiones iatrogénicas, que generalmente ocurren en el curso de operaciones sobre la porción superior del abdomen, especialmente gastrectomías.



Alrededor de 4-5% de los pacientes sometidos a gastrectomía por úlcera péptica requieren esplenectomía por lesión iatrogénica.

 

Figura 1. Distribución arterial del bazo

Algunas series señalan que entre 25% y 40% de las esplenectomías se deben a lesión iatrogénica.

La gradación de las lesiones, que aparece ilustrada según Shackford y Molin, es la siguiente:

 

     Grado I 

 

Grado II 

 

Grado III 

 

Grado IV 

Grado V 

a. Grado I. Hematoma subcapsular pequeño y no expansivo, o laceración menor no sangrante.

b. Grado II. Hematoma grande pero no expansivo (10-15% de la superficie del bazo), o laceración con sangrado activo que se extiende hasta el parenquima.

c. Grado III. Hematoma subcapsular expansivo o roto o laceración profunda del parenquima que no causa desvascularización de ninguna porción del bazo. Es ya una lesión significativa.

d. Grado IV. Lesión muy grave consistente en un gran hematoma intraparenquimatoso roto o una laceración a través de arterias polares trabeculares que producen isquemia por desvascularización de un segmento del órgano.

e. Grado V. La forma más severa de lesión, caracterizada por la casi total maceración del parenquima o una isquemia casi total por laceración del hilio y avulsión de la arteria esplénica principal o de sus ramas primarias.

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS



Desde un comienzo se debe distinguir entre la decisión de laparotomía y la decisión de esplenectomía.



La laparotomía está indicada en casi todos los pacientes con trauma penetrante del abdomen y en un gran número de aquellos con trauma cerrado que presentan heridas del bazo u otras lesiones abdominales, según hallazgos clínicos, en el lavado peritoneal o en la TAC.



La decisión sobre si se debe efectuar esplenorrafia o esplenectomía se hace mejor en el curso de una laparotomía y depende de:



a. la edad y condición general y hemodinámica del paciente, factores que determinan su capacidad para resistir un procedimiento prolongado;

b. el tipo y magnitud de la lesión.

En los niños y adultos jóvenes, por su mayor propensión a desarrollar sepsis fulminante, se debe intentar la esplenorrafia u otro procedimiento que permita la conservación del órgano.



En cuanto a la laparotomía, la buena exposición que permita ejecutar con facilidad las maniobras de movilización, con división de los vasos cortos, es la clave del éxito en el tratamiento operatorio de una lesión del bazo.



La incisión de línea media con extensión al xifoides es una buena vía de abordaje que permite también tratar otras lesiones asociadas. Sin embargo, la incisión transversa izquierda permite un excelente abordaje para la esplenectomía o la esplenorrafia. La escogencia entre estos dos tipos de abordaje se toma, fundamentalmente, con base en los hallazgos en la TAC.



Las indicaciones para esplenectomía son:



a. Fracturas múltiples del bazo



b. Paciente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía (shock/hemorragia severos)



c. Trauma múltiple severo



d. Paciente hemodinámicamente inestable, por cuanto se toman unos 30 minutos para hacer esplenorrafia, a menos que se trate de una lesión menor.



e. Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual indica laceración del hilio



f. Pacientes mayores de 35 años con lesiones severas



g. Lesión hiliar significativa.



La esplenectomía está indicada en casos en los cuales existan otras fuentes de hemorragia u otras lesiones graves y potencialmente fatales, tales como trauma craneoencefálico, fracturas pélvicas o ruptura de la aorta torácica.



En casos en los cuales la esplenectomía resulta mandatoria, es aconsejable el autotrasplante de segmentos de bazo, aunque éste es un método que no ha probado definitivamente su valor.



En general no se deben dejar drenes luego de una esplenectomía, a menos que se sospeche lesión de la cola del páncreas. Luego de una esplenorrafia es recomendable colocar drenaje de succión cerrada.



Todo paciente sometido a esplenectomía debe recibir la vacuna anti-neumocóccica polivalente (Pneumovax). No se prescriben antibióticos profilácticos a largo término, pero sí cursos cortos con motivo de extracciones dentales u otros procedimientos.



En el período postoperatorio el paciente esplenectomizado exhibe trombocitosis, con recuentos plaquetarios de 400.000/ml, que usualmente se mantienen elevados por varias semanas. La trombocitosis parece estar asociada con una mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas.



Las alternativas a la esplenectomía son:



a. Aplicación tópica de sustancias hemostásicas



b. Sutura de puntos sangrantes



c. Esplenorrafia (sutura del parenquima)



d. Resección parcial del bazo



e. Ligadura de ramas de la arteria esplénica en el hilio



f. Mallas hemostásicas



g. Arteriografía y embolización arterial (un método de eficacia aún no totalmente comprobada)



h. Observación y manejo no operatorio.



Se puede intentar el salvamento del bazo cuando existan las siguientes condiciones:



a. Laceración capsular



b. Laceraciones parenquimatosas superficiales



c. Lesión del polo superior o del polo inferior que no afecta al hilio



d. Ausencia de indicaciones para esplenectomía.



La esplenorrafia con salvamento del bazo es un procedimiento seguro y se asocia con una mínima incidencia de resangrado, alrededor de 1%.



MANEJO NO OPERATORIO



Para muchos el manejo no operatorio de las lesiones esplénicas constituye una modalidad de preferencia, pero siempre bajo indicaciones precisas. Esto, que puede ser válido en el caso de los niños, es motivo de aguda controversia en cuanto a los adultos.



Según Shackford y Molin, aproximadamente 70% de los niños son candidatos para manejo no operatorio, que es exitoso en >90% de los casos, en virtud de las propiedades hemostásicas de la cápsula del bazo. En los adultos apenas 12-15% son candidatos, y es exitoso en ±70%



Cervantes anota el peligro implícito en esta modalidad terapéutica, por lo cual su aplicación debe restringirse a pacientes bien seleccionados.



Dunham y Cowley enumeran las indicaciones para tratamiento conservador no operatorio:



a. Paciente consciente y libre de dolor abdominal

b. No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales

c. Edad menor de 40 años

d. Estabilidad hemodinámica

e. No hay coagulopatía

f. La TAC revela lesión parenquimatosa menor y ausencia de hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente al bazo.

Debe siempre tenerse en cuenta que los riesgos de las transfusiones y de la observación pueden sobrepasar los del potencial salvamento del bazo. La decisión implica un cuidadoso y meditado juicio.



Es por ello que Hollcroft y Blaisdell afirman: "Nosotros creemos que todos los pacientes con lesiones esplénicas, tanto aquellas que se sospechan con base en hallazgos clínicos como las que sugiera la tomografía computadorizada, deben ser sometidos a laparotomía para excluir la presencia de otras lesiones y hacer la evaluación del bazo mismo. La decisión sobre el salvamento del bazo se hace en forma más certera en el momento de la operación; la cuantificación de la pérdida de sangre a la cavidad abdominal y el grado de daño del parenquima también pueden ser mejor y más certeramente valorados durante la laparotomía." La esplenectomía generalmente está indicada si se hallan más de 1000 ml de sangre en el abdomen en el curso de la laparotomía.



LECTURAS RECOMENDADAS



1. Bountain WL, Gould HR, Maull KI. Predictability of splenic salvage by computed tomography. J Trauma 28:24, 1988



2. Cervantes J. Manejo actual del trauma esplénico.Rev Latinoam Cir 1:1, 1989



3. Dunham CM, Cowley RA. Abdominal and pelvic injuries. En: Shock Trauma/Critical Care Manual. Aspen Publishers Inc. Gaithersburg, 1991



4. Hollcroft JW, Blaisdell FW. Trauma to torso. En: Care of the Surgical Patient. Volume I, Critical Care. Edited by DW Wilmore et al. Committee on Pre and Postoperative Care. American College of Surgeons.Scientific American Inc. New York, 1989



5. King H, Shumacker HB Jr. Splenic studies: I. Susceptiblity to infection after splenectomy performed in infancy.Ann Surg 147:214, 1952



6. McSwain NE Jr. Abdominal trauma. En: Evaluation and Management of Trauma. Edited by NE McSwain JR and MD Kerstein.Appleton-Century-Crofts. Norwalk, 1987



7. Perry JF. Injuries of the Spleen.Curr Prob Surg 12:753, 1988



8. Pimpl W, Dapunt O, Kaindl H, et al. Incidence of septic and thromboembolic-related deaths after splenectomy in adults. Br J Surg 76:517, 1989

9. Ross SE. The abdomen. En: Early care of the Injured Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore. Committee on Trauma, American Colleg of Surgeons.



10. BC Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1990

11. Shackford SR, Molin M. Management of splenic injuries. Surg Clin North Am 70:595, 1990