El hígado, como el órgano intra-abdominal y subdiafragmático sólido de mayor volumen es, después del bazo, el que más frecuentemente resulta lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como del tórax (Gutiérrez, 1986).

El trauma de magnitud suficiente para afectar al hígado usualmente resulta en lesiones de otros órganos.

El trauma cerrado puede producir hematoma intrahepático o fracturas del órgano, mientras el trauma penetrante comúnmente produce laceraciones; en ambas situaciones puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares. Es con base en estos cuatro tipos de lesiones que se establece la gradación y clasificación del trauma del hígado.

La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25% según Pachter et al (1991), que con el trauma penetrante. La mortalidad global es de alrededor de 10%.

La gravedad de las lesiones oscila entre las mínimas (Grados I y II), que representan la gran mayoría, y las muy complejas (Grados III-V).

Una clasificación sencilla y práctica es la siguiente (Pachter et al,1988; Ross,1990):

Grado I, simples y que no sangran;

Grado II, simples y que sangran;

Grado III, lesión parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no requiere oclusión del flujo (maniobra de Pringle) para su control;

Grado IV, lesión extensa del parenquima que sangra activamente y que requiere maniobra de Pringle para hemostasia;

Grado V, lesión mayor de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.

La American Association for the Surgery of Trauma ha establecido una escala de gradación del trauma hepático («Trauma Hepatic Injury Scale») bastante más detallada y específica; Feliciano, en su revisión publicada en 1989, presenta el paralelo entre las diversas clasificaciones en boga.

La principal causa de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento. La segunda es la sepsis, intra o extra-abdominal. El tratamiento está orientado al control de la hemorragia y a la prevención de la infección.

En aproximadamente 10-15% de los casos el trauma hepático es potencialmente fatal.

La clave del manejo del trauma hepático es adoptar una modalidad terapéutica selectiva con base en las diversas estructuras afectadas: venas hepáticas, vena cava retrohepática, ramas de la arteria hepática, ramas de la vena porta, canales biliares y parenquima hepático.

DIAGNOSTICO

Los pacientes con trauma hepático presentan sintomatología que puede ser el resultado de las múltiples lesiones que lo acompañan y que, por consiguiente, no es específica.

Más bien se debe prestar atención a las manifestaciones clínicas que hacen sospechar una lesión del hígado o de la vía biliar:

a. abrasiones, equimosis o dolor a la palpación, sobre el cuadrante superior derecho del abdomen;

b. fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior derecho;

c. inestabilidad hemodinámica o shock franco;

d. punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.

El diagnóstico se hace mediante:

a. Tomografía axial computadorizada (TAC). Es el método más certero y seguro para definir el tipo y gravedad de la lesión; la TAC con frecuencia permite identificar a aquellos pacientes estables y con lesiones menores del hígado que son candidatos para manejo no operatorio (Meyer et al,1985). Es de elevado costo, y puede presentar limitaciones en el paciente inestable, por la inconveniencia tanto del transporte como del tiempo que toma su realización. Siempre debe recordarse que sólo los pacientes hemodinámicamente estables son candidatos para TAC. En los pacientes inestables el lavado peritoneal es el método de elección para determinar la presencia de sangre (o de contenido intestinal) en la cavidad peritoneal.

Así mismo, no debe ordenarse TAC en aquellos casos en que, por cualquier razón, ya es imperativa y clara la indicación de laparotomía: una TAC causa perjudiciales demoras y representa un costo superfluo.

b. Ultrasonografía. Es más fácilmente accesible, como método no invasor que puede ser realizado al lado de la cama del paciente; su limitación principal es ser fundamentalmente operador-dependiente.

c. Gamagrafía hepatobiliar. Se utiliza sulfuro coloidal-Tc-99m, y su utilidad reside principalmente en el seguimiento de pacientes operados. Es útil para el control de sangrado post-embolización en pacientes seleccionados.

d. Arteriografía. Es un procedimiento de gran utilidad en casos seleccionados que dan espera, y con frecuencia se lo utiliza con anterioridad a la reexploración que se hace luego de un empaquetamiento hemostásico en pacientes con grandes y complejos traumatismos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El hospital debe poseer todos los servicios y la infraestructura de soporte necesarios:

a. disponibilidad inmediata de cirujanos y anestesiólogos idóneos y con experiencia en la atención de trauma complejo;

b. banco de sangre con capacidad para proveer sangre total y glóbulos rojos empaquetados en cantidad suficiente, así como plasma fresco, plaquetas y críoprecipitado

c. unidad de cuidado intensivo.

En ausencia de tales facilidades, el mejor manejo puede ser la laparotomía y empaquetamiento hemostásico y el pronto traslado del paciente a una entidad hospitalaria de nivel terciario.

El manejo quirúrgico de las lesiones del hígado requiere un buen conocimiento de la anatomía quirúrgica del órgano, por cuanto su estructura segmentaria, tanto del sistema portal como de los sistemas de la arteria hepática y de drenaje de las venas hepáticas, constituye el fundamento para la toma de decisiones en el curso de una laparotomía por lesión hepática mayor.

Toda lesión penetrante de la región anterior del torso abdominal, o sea aquella comprendida entre las líneas axilares anteriores, deben ser exploradas, y en estos casos no es conveniente perder tiempo ordenando TAC u otros exámenes diagnósticos. Se procede con la laparotomía exploratoria cuando se sospecha violación de la cavidad peritoneal.

Los siguientes son principios que deben ser observados al emprender cirugía por trauma del hígado.

a. Uso de una incisión que provea adecuada exposición; una larga incisión subcostal derecha con extensión hasta el flanco es muy adecuada y permite buen acceso a la región posterior del hígado, especialmente al combinarla con la debida posición del paciente y el «quiebre» de la mesa. Puede ser necesaria la extensión de la incisión como esternotomía de línea media o al tórax derecho a través del diafragma.

b. Movilización del hígado mediante división de los ligamentos suspensorios, un aspecto fundamental del manejo quirúrgico.

c. Control de la hemorragia por medio de la maniobra de Pringle de compresión manual de la tríada portal.

Las heridas vasculares constituyen el mayor desafío y se acompañan de las más altas tasas de mortalidad y morbilidad.

La reparación directa debe ser intentada, aun a través del parenquima lacerado o sano, por el método de la hepatotomía. En general la hemostasia se logra mejor aplicando hemoclips que con ligaduras.

La hepatotomía, bajo maniobra de Pringle de oclusión de la tríada portal y utilizando fractura digital del parenquima, permite la ligadura selectiva de vasos, con excelente exposición.

La ligadura selectiva de la arteria hepática es un procedimiento aceptado (Manzano y Col., 1974); cuando se liga la arteria hepática derecha, se debe hacer colecistectomía por el peligro de necrosis de la vesícula biliar.

Los «shunts» venosos son útiles en la reparación de las lesiones de la vena cava retrohepática, las cuales son extremadamente graves y se asocian con tasas de mortalidad del orden de 50-100%

La elevada mortalidad en general se debe a la coagulopatía que ya presentan estos pacientes cuando se emprenden los procedimientos quirúrgicos «heroicos».

El empaquetamiento, evitando interferir con el retorno venoso a través de la cava inferior, puede ser una medida salvadora en ciertas circunstancias, como cuando hay coagulopatía, hipotermia o cuando el daño del parenquima es masivo e impide la hemostasia. Se deben preferir las compresas, por cuanto el uso de epiplón vascularizado no provee suficiente control hemostásico y puede crear dificultades en el caso de que sea necesaria una reexploración. Luego del empaquetamiento con compresas, el paciente debe ser transferido a una unidad de cuidado intensivo y es programado para la reintervención, en ocasiones precedida de arteriografía y embolización selectiva. La reintervención debe ser realizada dentro de las siguientes 24 horas, en lo posible; diferir más allá de este tiempo significa un creciente riesgo de sepsis.

d. Sutura (hepatorrafia). El método, que tradicionalmente ha sido la colocación de grandes suturas a través, y en profundidad, del parenquima hepático, se asocia con riesgos de isquemia segmentaria del parenquima y con sangrado postoperatorio, por lo cual ha disminuido en popularidad, excepto en algunos pacientes con lesiones severas, inestables y con coagulopatía, en quienes está contraindicado un procedimiento más selectivo que tome tiempo. Pero en tal situación generalmente es preferible utilizar el método de empaquetamiento perihepático o la envoltura con malla hemostásica como la que se emplea en el caso del bazo.

Algunos autores han utilizado con éxito pegantes a base de fibrina en el manejo de lesiones superficiales del hígado.

e. Desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Los traumatismos mayores resultan en segmentos de hígado isquémicos y necróticos, que deben ser removidos a fin de evitar que se conviertan en focos de severa reacción inflamatoria sistémica y que den lugar a coagulopatía y a la formación de abscesos. La técnica de fractura digital del parenquima es útil en tales circunstancias, en combinación con la maniobra de Pringle. Cuando ya hay coagulopatía, tal técnica está contraindicada y se debe proceder con el método de las grandes suturas o clamps hemostásicos.

La resección anatómica no es un procedimiento de amplia aplicación, y en la actualidad sólo se emplea en menos de 5% de los casos de trauma.

f. Control de escape de bilis. El escape de bilis a la cavidad peritoneal debe ser evitado. La lesión de pequeños canalículos biliares sólo implica su ligadura. Pero la lesión de canales biliares mayores puede significar una resección hepática. Las lesiones del colédoco son manejadas mediante reparación por anastomosis primaria, o, si la vesícula se halla intacta, por colecisto-yeyunostomía directa o de Roux-en-Y, o por hepático-yeyunostomía de Roux-en-Y o hepático-yeyunostomía términolateral dejando un asa subcutánea para eventual acceso percutáneo ulterior.

g. El drenaje postoperatorio óptimo después de reparaciones complejas es por el método de succión cerrada. Pero si la lesión es menor, de grados I y II, no se requiere colocar drenes, y tampoco se colocan drenes cuando se ha empleado la técnica de empaquetamiento perihepático.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Andersson R, Bengmark S. Conservative treatment of liver trauma. World J Surg 14:483, 1990

2. Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: An unsolved problem in the management of complex liver injuries. J Trauma 30:163, 1990

3. Ciresi KF, Lim RC. Hepatic vein and retrohepatic vena cava injury. World J Surg 14:472, 1990

4. Cox EF, Flancbaum L, Dauterive AH, et al. Blunt trauma to the liver: Analysis of management and mortality in 323 consecutive patients. Ann Surg 207:126, 1988

5. Dunham CM, Cowley RA. Abdominal and pelvic injuries. En: Shock Trauma/Critical Care Manual. Aspen Publishers Inc. Gaithersburg, 1991

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10. Hollcroft JW, Blaisdell FW. Trauma to torso. Injuries to the liver. En: Care of the Surgical Patient. Volume I, Critical Care. Edited by DW Wilmore et al. Committee on Pre and Postoperative Care. American College of Surgeons. Scientific American Inc. New York, 1989

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