Por la ubicación retroperitoneal del páncreas y del duodeno y su íntima interrelación anatómica y funcional, se considera en forma conjunta el manejo del trauma de estos órganos. En la práctica se encuentran lesiones combinadas pancreto-duodenales en 20% de los casos de trauma del páncreas y en 30% de los casos de trauma duodenal. La combinación representa una de las más graves y complejas situaciones en el manejo del trauma, lo cual se traduce en mortalidad global de 30%, con la mayoría de las muertes por sepsis y falla orgánica múltiple.

Debido a que se hallan protegidos en la región profunda y posterior del abdomen, son relativamente raras las lesiones de estos órganos; en el trauma abdominal mayor se registra lesión pancreática en 3-12% de los casos. La mayor parte, y las más graves, son consecuencia de trauma cerrado sobre el epigastrio por compresión contra la rígida columna vertebral, como sucede en la persona que recibe un impacto por el volante del automóvil.

El trauma cerrado incluye también desaceleración, como en accidentes vehiculares cuando la persona tiene colocado el cinturón de seguridad, o en las caídas de alturas. Inicialmente estas lesiones tienden a permanecer silenciosas, lo cual induce demoras en el diagnóstico, con fatales consecuencias.

El trauma mayor del páncreas se asocia con tasas de mortalidad de 50%, y la morbilidad luego de operaciones realizadas por esta causa es alta y se caracteriza por el desarrollo de complicaciones serias, tales como pancreatitis, fallas anastomóticas, fístulas, flegmones, abscesos y pseudoquistes.

La mortalidad de las lesiones traumáticas del duodeno es alta; la exanguinación es la causa más frecuente en las fases tempranas, y la mortalidad tardía usualmente es el resultado de lesiones asociadas o de sepsis. Como en el caso de otros órganos, la mortalidad es más elevada en los pacientes con trauma cerrado. La morbilidad está representada por fístulas (2-14%), que causan complicaciones sépticas y desnutrición. La más elevada mortalidad corresponde a las lesiones combinadas del páncreas y el duodeno.

PATOLOGIA

La morfología de la región pancreato-duodenal es compleja, y el tratamiento quirúrgico en gran parte está determinado por las relaciones anatómicas del páncreas y del duodeno con estructuras vasculares, vísceras y órganos mayores ubicados en su inmediata vecindad. La íntima relación de la cabeza del páncreas con el duodeno hace que en muchas de las lesiones graves que requieran resección sea necesaria la pancreato-duodenectomía.

Reseccciones de más del 90-95% del páncreas resultan en diabetes y, según la edad y la condición del órgano, en falla de la función exocrina. La extirpación total del páncreas obliga a terapia de suplencia, tanto endocrina (insulina) como exocrina (enzimas pancreáticas).

Las lesiones del páncreas pueden ser de varios tipos:

a. contusión;

b. laceración;

c. fractura;

d. maceración.

El trauma penetrante del páncreas se asocia con graves lesiones vasculares en 75% de los casos, especialmente de la aorta, la vena porta o la vena cava inferior, en general más del 90% de los pacientes con trauma del páncreas exhiben por lo menos una lesión abdominal asociada y, en promedio, 3.5 lesiones concurrentes.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL PANCREAS

Tipo 1. Contusión y laceración sin lesión del canal pancreático.

Tipo 2. Lesión de la región distal del parenquima con lesión del canal pancreático.

Tipo 3. Lesión de la región proximal del parenquima con probable lesión del canal pancreático.

Tipo 4. Lesión combinada del páncreas y el duodeno con ampolla de Vater e irrigación arterial intactas, o lesión masiva con destrucción de la ampolla de Vater y desvascularización.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico temprano reviste enorme significación en cuanto al pronóstico final. Debe mantenerse un elevado nivel de conciencia sobre la posibilidad de estas lesiones, ya que su diagnóstico no es fácil y tiende a diluirse en medio de la preocupación por otras lesiones externas y sangrantes más obvias.

La demora por más de 24 horas en tratar una perforación duodenal significa mortalidad de 100%.

Los siguientes son los exámenes pertinentes:

a. Amilasemia y amilasuria. Sólo una parte de los casos de trauma pancreático cerrado exhiben elevación y, por consiguiente, valores normales no excluyen el diagnóstico. Cambios ascendentes en los valores seriados de amilasemia y amilasuria llevan a una investigación en profundidad para excluir en forma absoluta una lesión pancreática o una perforación duodenal. La simple elevación de la amilasemia no es de por sí indicación para laparotomía.

La amilasa se halla elevada en aproximadamente la mitad de los casos de lesión duodenal. La hiperamilasemia también ocurre en pacientes con lesiones traumáticas de las glándulas salivares.

b. Lavado peritoneal. Este procedimineto mantiene su posición como examen diagnóstico primario en el trauma abdominal no penetrante. La presencia de sangre, bilis o contenido intestinal es indicativa de perforación del duodeno. Pero cuando la lesión es retroperitoneal, o cuando se trata de una lesión pancreática, el resultado puede ser negativo. Por lo tanto, un lavado peritoneal negativo no excluye la presencia de lesión duodenal o pancreática, y el paciente debe ser sometido a otros exámenes, entre los cuales la TAC es el principal.

c. Radiografías de abdomen y tórax. Pueden demostrar aire libre en la cavidad (neumoperitoneo), aire retroperitoneal o aire en la vía biliar, lo cual señala perforación duodenal. Se puede inyectar aire a través de un tubo nasogástrico para determinar si existe perforación.

d. Exámenes radiográficos con medio acuoso de contraste. Son de gran valor en el diagnóstico de perforaciones duodenales. El examen contrastado puede ser con radiografías simples o, de preferencia, con TAC.

e. Tomografía axial computadorizada (TAC). Es el método por excelencia para valorar lesiones del páncreas, y es particularmente útil para visualizar y categorizar los cambios inflamatorios que ocurren en las pancreatitis traumáticas. La TAC demuestra bien la presencia de aire retroperitoneal.

f. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Ha sido utilizada en el pasado por algunos autores en la evaluación del paciente con trauma cerrado en quien se sospecha lesión pancreática. Con la amplia disponibilidad de la tomografía computadorizada (TAC), la CPER se halla en desuso.

g. Ultrasonografía. Es un método de utilidad en la valoración del trauma cerrado, pero de menor rendimiento que la TAC en el trauma del páncreas y duodeno.

TRATAMIENTO

La operación exploratoria en casos de trauma abdominal siempre debe incluir una meticulosa revisión del duodeno, lo cual significa su completa movilización por la maniobra de Kocher, así como del páncreas. La revisión debe ser sistemática, con atención a signos tales como crepitación por aire retroperitoneal, hematomas y edema retroperitoneales, esteatonecrosis, flegmones o sangrado.

El manejo de las lesiones duodenales es motivo de continuada controversia y no existe consenso sobre la modalidad óptima de tratamiento. La regla de oro, en todos los casos, es el diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico inmediato con rápido control de la hemorragia y reparación selectiva según el tipo de lesión.

Las modalidades de tratamiento operatorio son:

a. cierre primario (duodenorrafia);

b. resección y anastomosis primaria (lesiones no de la segunda porción);

c. «diverticulización» (exclusión del duodeno);

d. pancreatoduodenectomía.

En las modalidades de reparación se puede proteger la sutura mediante:

a. descompresión por tubo de duodenostomía;

b. exclusión pilórica.

Otros métodos de descompresión, como la gastrostomía con yeyunostomía retrógrada, no han merecido favoritismo general.

El cierre primario está indicado en las lesiones leves sin pérdida de sustancia de la pared duodenal; no se requieren descompresión por tubo de duodenostomía ni exclusión pilórica.

Algunas lesiones de la primera o tercera porciones pueden ser tratadas mediante resección primaria y anastomosis.

La exclusión pilórica, o sea cierre temporal del píloro (y gastroyeyunostomía) descrita por Vaughan, aunque también denominada «diverticulización», es un método diferente de la diverticulización con antrectomía descrita por Berne. La exclusión pilórica se hace mediante oclusión temporal del píloro con una sutura absorbible luego de reparada la lesión duodenal; el píloro se reabre espontáneamente en 2 a 3 semanas. Es un procedimiento de uso creciente en el manejo de las lesiones severas del duodeno (algunas grado II y todas las grado III y IV); algunos lo combinan con vagotomía, por el potencial ulcerogénico del procedimiento.

En las lesiones graves y complejas se emplean diferentes métodos de reparación:

a. diverticulización (con antrectomía);

b. duodenoyenunostomía;

c. pancretoduodenectomía.

La «diverticulización» descrita por Berne en 1986 busca la exclusión del duodeno del flujo alimenticio, y el duodeno se convierte en un «divertículo» de baja presión. Luego de la sutura de la lesión duodenal, se procede con una antrectomía y gastro-yeyunostomía, combinada con descompresión por tubo de duodenostomía y drenaje externo. Algunos añaden vagotomía troncal, y otros coledocostomía como medida adicional de protección.

La duodenoyeyunostomía látero-lateral o término-lateral de Roux-en-Y es un procedimiento favorecido por muchos.

Una minoría ( 3%) de casos presenta heridas muy graves y complejas que hacen necesaria la pancreatoduodenectomía, una operación realmente formidable que se acompaña de significativa mortalidad (hasta de 50%).

El manejo de las lesiones del páncreas se asocia con altas cifras de mortalidad (10-25%) y de morbilidad (30-40%); 50-75% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas, la exanguinación es la causa principal; una tercera parte de los que sobreviven las primeras 24 horas desarrolla severas complicaciones, con la sepsis y la falla orgánica múltiple como primeras causas de muerte a más largo plazo.

El esquema de tratamiento quirúrgico es variado y se hace según la clasificación de las lesiones:

Tipo 1 (contusión/laceración a cualquier nivel, pero sin lesión del canal): hemostasia y drenaje externo.

Tipo 2 (lesión distal con transección del canal): pancreatectomía distal. Existe controversia sobre la esplenectomía concomitante, pero la tendencia es hacia conservar el bazo. Pancreatografía intra-operatoria a través del cabo proximal del canal en casos seleccionados.

Tipo 3 (lesión proximal con transección del canal): pancreatectomía distal o pancreato-yeyunostomía de Roux-en-Y. Se recomienda pancreatografía; sin embargo, esto es motivo de controversia por la necesidad de hacer una duodenotomía, y muchos prefieren la inspección y exploración cuidadosa solamente. Efectuada la pancreatectomía distal, se liga el canal y se cierra el corte sobre el parenquima, o se procede a construir una pancreatoyeyunostomía de Roux-en-Y.

Cuando se considere que el tejido pancreático residual pueda ser insuficiente, se puede optar por la transección del páncreas con resección del tejido lesionado y conservación el páncreas distal mediante anastomosis de Roux-en-Y.

Tipo 4 reparación/exclusión del duodeno y el páncreas según los tipos 1, 2 3, y pancretoduodenectomía en algunos casos de lesiones combinadas del páncreas y el duodeno, que son de extrema gravedad. No hay consenso sobre una conducta unificada, y cada paciente requiere consideración individual. Se recomienda colangiografía (usualmente a través de la vesícula biliar), pancreatografía y evaluación cuidadosa de la condición de la ampolla, lo que significa duodenotomía para exploración transduodenal.

Se aplican las técnicas previamente descritas para los tipos 1, 2 y 3, y en los casos de maceración masiva de la cabeza del páncreas y del duodeno, con destrucción de la ampolla o desvascularización o hemorragia incontrolable, se llega a la necesidad de una pancreatoduodenectomía, procedimiento heroico que, en estas condiciones, conlleva mortalidad hasta del 50%.

Todas las reparaciones pancreáticas deben ser drenadas, preferiblemente con método cerrado de succión. Los drenes de Penrose favorecen la infección y hoy están en franco desuso.

Luego de reparaciones sobre el páncreas, y ciertamente en presencia de drenaje pancreático continuado, sea controlado o por fístula establecida, debe ensayarse la alimentación con dietas elementales (que estimulan menos la secreción pancreática); si ésta no es posible, se requiere nutrición parenteral total.

En general en todo caso de lesión pancreática se recomienda colocar una yeyunostomía de catéter para alimentación postoperatoria.