En nuestro medio continúa en ascenso la incidencia de heridas vasculares, tanto en acciones bélicas como en la vida civil o por causas iatrogénicas derivadas del empleo de procedimientos invasores, tanto diagnósticos como terapéuticos. Las lesiones vasculares de la cabeza, cuello y torso revisten especial gravedad y se asocian con elevada mortalidad. Las lesiones vasculares resultan en alteraciones regionales y sistémicas, más allá de las meras alteraciones locales. Los efectos sistémicos se derivan de la hipovolemia y el shock por pérdida de sangre. La interrupción aguda del flujo sanguíneo produce isquemia regional, además del sangrado y hematoma locales.

Se debe sospechar una lesión vascular cuando hay herida en territorios vasculares, fracturas de extremidades, antecedentes de hemorragia, grandes hematomas, ausencia de pulsos distales o antecedentes de manipulación sobre las arterias. El tipo de lesión vascular depende del mecanismo de la lesión. El diagnóstico clínico se establece cuando hay pérdida o disminución de pulsos, isquemia distal, soplos, hemorragia, y hematoma pulsátil o que aumenta de tamaño con rapidez. Como los criterios clínicos resultan en diagnósticos falsos positivos en el 42% de los casos y en falsos negativos en el 20%, se debe comprobar el diagnóstico.

METODOS DIAGNOSTICOS

ARTERIOGRAFIA. Es el «patrón oro» para excluir una lesión vascular o para caracterizarla. Se logra la exclusión en pacientes con heridas en territorios vasculares y con hematomas pequeños o en los casos en los cuales hay lesión de un nervio o un estado de shock no explicado. La caracterización se efectúa cuando ya se conoce la existencia de la lesión vascular y se pretende definir el sitio, la multiplicidad y las características de la lesión o el estado de la circulación distal, por ejemplo en casos de trauma por escopeta o de contusión considerable.

PLETISMOGRAFIA. Su uso es limitado en los casos de trauma por las dificultades para tolerar los brazaletes y por su escasa disponibilidad en condiciones de urgencia. El método es más útil en el seguimiento de los pacientes operados.

DOPPLER. Es un método auxiliar muy útil, sobre todo para definir si hay circulación distal, lo cual indicaría la intervención de urgencia. Se emplea tanto en la valoración de lesiones arteriales como de lesiones venosas.

FLEBOGRAFIA. Indispensable para valorar la localización y magnitud de las lesiones venosas y también para el control postoperatorio.

NORMAS DE TRATAMIENTO

Se debe lavar toda la extremidad afectada y además la extremidad contralateral por si se requiere tomar injertos venosos. En general se prefieren incisiones verticales. Se debe hacer compresión inicial para controlar la hemorragia. Antes de ingresar al hematoma, debe controlarse el vaso en sus segmentos proximal y distal a la lesión. Es conveniente el empleo de catéteres de Fogarty para embolectomías distales. Si hay trombos o si no existe flujo retrógrado, se emplea heparina en irrigación, 1000 UI, y 12,5 g de manitol en un litro de solución de Hartman hasta que se recupere el líquido claro por la vena. Las suturas vasculares deben cubrirse con planos musculares o de fascia y si existen zonas necróticas deben desbridarse.

Cuando el trauma es contuso, el diagnóstico de la lesión es difícil y se sospecha por la presencia de espasmo o de petequias locales. El doppler puede detectar anormalidad en el flujo. En caso de duda se debe abrir la arteria para determinar si existe lesión de la íntima.

Cuando el trauma es combinado (arterial y venoso) se reconstruye primero la vena, especialmente si existe hipertensión venosa, lo cual contribuye a evitar el embolismo graso. Sin embargo, no se ha demostrado categóricamente que ésto sea mejor, sobre todo si existe isquemia severa. Si hay fractura debe estabilizarse el hueso primero, a menos que exista isquemia severa.

Las heridas vasculares por bala deben desbridarse. Si son por perdigones o por proyectiles de baja velocidad, el desbridamiento debe ir 4 a 5 mm más allá del borde visiblemente normal. Cuando son causadas por misiles de alta velocidad, la desbridación debe ir 10 mm más allá y cuando son por contusión el desbridamiento depende de la extensión de la lesión. Las heridas por arma cortante pueden no requerir desbridamiento. Se prefieren las anastomosis término-terminales, cuando se pueden realizar sin tensión; de no ser posible, se colocan injertos, preferiblemente venosos. Cuando no es posible abordar el sitio de la lesión se hacen derivaciones extra-anatómicas.

Para los injertos se prefiere la vena safena contralateral invertida, o la del mismo lado si existe sistema venoso profundo normal. Otras venas comúnmente empleadas son la cefálica, la yugular, la porción proximal de la renal izquierda o la cava. Se emplea el politetrafluoroetileno (Goretex) cuando no se puede usar vena. Los vasos arteriales grandes pueden requerir un injerto de dacrón. Las suturas pueden ser continuas con polipropileno 5-0 ó 6-0, o interrumpidas si el diámetro del vaso es menor de 5 mm.

Las drogas vasodilatadoras se emplean en casos de espasmo severo. La talasolina (priscoline) es un bloqueador adrenérgico de uso intraarterial. También es útil la papaverina, así como la dilatación con catéter de Fogarty. La anticoagulación sistémica temprana es necesaria a menos que exista contraindicación.

SINDROME COMPARTIMENTAL

Puede ser producido por compresión (yesos, escaras, suturas) o por isquemia secundaria a lesiones vasculares, aplastamientos, émbolos, trombos, fracturas, trastornos hemorrágicos o hemorragia por anticoagulación. Produce dolor, debilidad, hipoestesia, edema y aumento de la tensión.

La presión normal de los compartimentos es de 20 mm Hg; la fasciotomía está indicada cuando la presión sobrepasa de 40 mm Hg.

Las indicaciones absolutas de fasciotomía son:

a. Presencia de síndrome compartimental al ingreso

b. Lesión con grave machacamiento de tejidos o fracturas

c. Lesión combinada arterial y venosa.

Las indicaciones relativas son:

a. Isquemia mayor de 6 horas

b. Shock prolongado

c. Ligaduras venosas como la de la vena poplítea

La fasciotomía en la pierna se hace por incisiones postero-lateral y antero-lateral; en el antebrazo por incisiones volar y dorsal, con liberación del túnel carpiano. Una vez la situación mejore se cierran liberando y aproximando los bordes o con injertos libres. No parece justificado hacer fasciotomías profilácticas.

El tratamiento sistémico consiste en administrar manitol u otras sustancias depuradoras de radicales libres como las dismutasas, catalasas y la dimetiltiourea y alcalinizar la orina para prevenir la precipitación de mioglobina en los túbulos. El manitol se aplica en dosis de 100 ml al 20% antes de restablecer el flujo y luego 10 g cada hora por 6 a 24 horas.

HERIDAS ARTERIALES

SUBCLAVIA. La vía de abordaje puede ser la de la resección subperiostática de la porción media de la clavícula en casos de lesiones mediales o distales, y por esternotomía e incisión supraclavicular o toracotomía por el 3° ó 4° espacio e incisión supraclavicular, en los casos de lesiones proximales. A veces se obtiene un mejor abordaje comunicando la toracotomía con la incisión supraclavicular y la esternotomía (incisión en libro abierto).

AXILAR. La incisión de escogencia es la subclavicular ampliada al surco delto-pectoral, cuando ello fuere necesario. En estos casos es importante conservar la circulación colateral. El brazo debe ir en un ángulo de 90°.

HUMERAL. Las incisiones longitudinales son las de preferencia. El grado de isquemia depende de si la lesión es antes o después de la humeral profunda. La tasa de amputaciones es mayor si se liga o se obstruye antes de la humeral profunda.

RADIAL Y CUBITAL. La lesión de una de ellas no requiere reparación si los arcos palmares están permeables, lo cual debe investigarse con la prueba de Allen.

ILIACA. Las lesiones deben repararse obligatoriamente, pues de no hacerlo el índice de amputaciones es del orden de 50%.

FEMORAL. Lesiones por encima de la femoral profunda producen más isquemia distal y es mayor el número de amputaciones en caso de ligadura o de complicaciones.

POPLITEA. La incidencia de amputaciones depende de la demora, del daño musculoesquelético asociado y del número de vasos lesionados. Si se afectan los tres vasos infrapoplíteos, la gangrena puede ocurrir en el 60% de los casos.

HERIDAS VENOSAS

Las heridas de los troncos venosos principales como la cava, la porta, las ilíacas, femorales, poplíteas, axiliares o yugulares deben repararse con suturas, buscando que se conserve un diámetro mayor del 50%. Si la cintura que queda es muy marcada, deben colocarse parches laterales de vena o, en su defecto, de peritoneo. Si la situación del paciente es grave y la demora de la intervención pone en peligro la vida del enfermo se deben ligar, buscando una reconstrucción posterior. En algunos casos se justifica hacer derivaciones con otra vena. La incidencia de trombosis es mayor cuando se emplean injertos sintéticos. Si existen dos sistemas venosos no se justifica la reconstrucción de uno de ellos. Algunos recomiendan pequeñas fístulas arteriovenosas distales para mantener permeable una vena reconstruida.

AMPUTACION PRIMARIA

Está indicada en unos pocos pacientes con lesiones simultáneas masivas e irreparables de múltiples estructuras, tales como, piel, nervios, vasos, huesos y músculos, por ejemplo en casos de aplastamiento, máxime si el paciente está en malas condiciones. Otras de las consideraciones para amputación es la anestesia completa de la extremidad y la pérdida ósea mayor de 6 cm. Pero la decisión sobre amputación siempre debe ser de carácter interdisciplinario, por cuanto son muchas las extremidades que se logran salvar con la colaboración de cirujanos vasculares, neurocirujanos, ortopedistas y cirujanos plásticos.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Ante la impresión diagnóstica de espasmo debe mantenerse un alto índice de sospecha, por cuanto perder tiempo ante una isquemia que se atribuye a un «espasmo» puede significar la diferencia entre el salvamento y la pérdida de una extremidad.

En caso de vasoespasmo comprobado se hace dilatación hidrostática o con catéter de Fogarty y se usa la talasolina (priscoline), como bloqueador alfa. La embolectomía distal debe ser rutinaria.

La anticoagulación o el uso de dextrán y antiagregantes plaquetarios disminuye la incidencia de trombosis arterial y venosa, pero tales agentes deben emplearse con precaución cuando existen otras lesiones, teniendo en cuenta que no evitan la trombosis cuando hay un defecto técnico en la construcción de la anastomosis o la reparación. Su uso no debe ser rutinario sino selectivo.

Es conveniente el empleo rutinario de antibióticos profilácticos en todos los casos de cirugía vascular.

LECTURAS RECOMENDADAS

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