Los grandes vasos abdominales comprenden:
a. La aorta abdominal (subdiafragmática)
b. El tronco celíaco y sus tres ramas: hepática, esplénica y gástrica izquierda
c. La arteria mesentérica superior
d. La arteria mesentérica inferior
e. Las arterias renales
f. Las arterias ilíacas
g. La vena cava inferior
h. Las venas renales
i. La vena porta
j. Las venas ilíacas
k. Las venas renales
l. Las venas principales que acompañan a los troncos arteriales principales
El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego.
También hay lesiones vasculares secundarias a trauma abdominal cerrado, y se calcula que 5% a 10% de los casos de trauma abdominal cerrado presentan lesión vascular. Son más frecuentes en la región superior del abdomen.
Las heridas de los grandes vasos abdominales son esencialmente mortales; sin embargo, los pacientes sobreviven cuando son remitidos con rapidez, se logran reanimar y se hace autotransfusión o transfusiones masivas. El 80% de los pacientes con ruptura aórtica fallece de inmediato. De los sobrevivientes, un 30% muere a las seis horas, un 40% a las 24 horas, un 70% a los 8 días y un 90% a los cuatro meses. Generalmente ingresan en estado de shock y el hallazgo del tipo de herida vascular se hace en el quirófano.
DIAGNOSTICO
El cuadro depende en buena parte de si se trata de una laceración o ruptura vascular con sangrado libre y activo, o de un hematoma contenido.
Los hematomas contenidos se encuentran en el espacio retroperitoneal, en la base del mesenterio o en la región del hilio hepático.
Los pacientes con sangrado libre a la cavidad peritoneal presentan distensión abdominal por la hemorragia con signos severos de hipovolemia y shock por el desangramiento.
Cuando la lesión afecta a una de las arterias ilíacas primitivas, el paciente exhibe ausencia del pulso femoral correspondiente, signo que es característico.
Es el cuadro clínico el que hace sospechar la lesión vascular y casi siempre los pacientes son llevados de inmediato a cirugía. En ocasiones, cuando los hematomas quedan contenidos en el retroperitoneo, el paciente se estabiliza y es posible realizar algún método de diagnóstico.
La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones.
Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar pérdida de las sombras del psoas y aspecto de masa. La punción abdominal suele ser positiva.
La aortografía puede demostrar una lesión con extravasación o un falso aneurisma y si se hacen angiografías selectivas es posible ver la lesión de otros vasos como la mesentérica superior, las renales o el tronco celíaco.
En los pacientes con trauma abdominal cerrado que presentan hematuria y que se hallan relativamente estables, aunque con hipotensión moderada, está indicado un urograma intravenoso. La no visualización del riñón sugiere herida u oclusión de la arteria renal, y en tal caso, y si el paciente se encuentra estable, se debe emprender una arteriografía.
La TAC puede llevar a este diagnóstico sin necesidad de arteriografía, cuando demuestra ausencia de la imagen renal y un halo cortical, que son signos de trombosis de la arteria renal (Sclafani, 1986).
TRATAMIENTO
El mejor acceso se logra a través de una incisión de línea media, la cual se realiza una vez que el cirujano se asegure de la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones, del equipo de autotransfusión y del instrumental y los materiales vasculares adecuados, incluyendo una variedad de injertos.
Herida de aorta. Si se sospecha la lesión por una gran hematoma central se pueden desprender todas las vísceras, comenzando por el colon derecho, levantando el duodeno y el páncreas; por este lado se tiene fácil acceso a la cava y a la aorta. La autotransfusión es mandatoria.
Inicialmente se puede controlar la aorta disecando entre los pilares del diafragma y al localizar la lesión se corrige o controla por debajo de las arterias renales si la lesión es inferior a ellas, para no afectar la circulación renal. La oclusión de la aorta a este nivel no debe prolongarse por más de 30 minutos para evitar daños irreversibles de los órganos abdominales. Las heridas nítidas se pueden suturar con polipropileno 4-0, pero si son por bala con bordes necróticos requieren desbridamiento y suturas término-terminales o reparación mediante parches o injertos sintéticos. Cuando por encima de las renales, el control superior de la aorta debe hacerse también por entre los pilares del diafragma y si el procedimiento es prolongado deben colocarse derivaciones transitorias a los riñones.
Herida de arteria mesentérica superior. La mortalidad es cercana al 70%. Se deben levantar todas las vísceras desde el lado derecho del abdomen, con separación del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del páncreas, lo cual permite localizar la lesión. La raíz de la arteria mesentérica se busca un centímetro por encima de las arterias renales, sobre la cara anterior de la aorta. Mientras se hace la disección, el ayudante puede comprimir digitalmente el área de sangrado. Se prefiere la anastomosis término-terminal con polipropileno 5-0, pero a veces se requiere un injerto, el cual puede ser venoso (safena) o sintético, preferiblemente con Gore-tex. Debe haber una cuidadosa evaluación del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse. Luego, si no hay manera de hacer una angiografía selectiva en las primeras seis horas siguientes a la intervención, debe realizarse una segunda mirada (re-exploración) para saber si se produjo una nueva necrosis intestinal o una complicación de la rafia o del injerto.
Herida de arteria renal. En el lado derecho el abordaje es similar, levantando todo el colon derecho. En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el riñón levantando el colon izquierdo o a través del mesenterio. Si las condiciones del paciente y del órgano lo permiten y es difícil hacer un procedimiento in situ, el riñón se puede extirpar, enfriarse a 4°C con solución de Ross, o en su defecto de Hartmann, corregir las lesiones y autotransplantarse en la fosa ilíaca correspondiente. La nefrectomía como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones, con heridas múltiples de otros órganos y gran contaminación, siempre y cuando el otro riñón se encuentre normal.
Herida del tronco celíaco. El control superior de la aorta se debe hacer entre los pilares del diafragma. De ser necesario, según el tiempo empleado, se deben perfundir los riñones con derivaciones transitorias o enfriar a 4°C, siempre y cuando se extraiga el líquido de perfusión para no producir hipotermia general. En casos extremos es posible ligar el tronco celíaco, pues la circulación se establece a través de las arterias mesentérica; sin embargo, debe evaluarse cuidadosamente la perfusión de órganos como el hígado para determinar si se requiere la colocación de un injerto desde la aorta.
Herida de vena cava. La lesión es más benigna, pues la presión es menor y muchas veces la hemorragia se autocontrola en el hematoma retroperitoneal. Si se estuviera seguro de que sólo existe una lesión pequeña de la vena cava, controlada, se podría evitar la exploración; sin embargo, casi siempre es necesario explorar. Se efectúa control digital mientras se colocan las pinzas. La herida se sutura con polipropileno 5-0. Una herida posterior se debe suturar a través de la herida anterior, anudando por fuera. Las estrecheces menores del 50% de la luz son bien toleradas, pero las mayores requieren parche venoso o parche con peritoneo.
En casos muy graves y malas condiciones del enfermo o de múltiples lesiones, se debe ligar, si es por debajo de las renales; por encima de ellas hay que reconstruir. En algunas oportunidades habrá que empacar el abdomen y cerrar mientras el enfermo se recupera hemodinámicamente y se resuelven los problemas de coagulación. Cuando hay herida de la vena renal izquierda a nivel de la cava, se puede ligar, pues la circulación se hace a través de las venas gonadal, suprarrenal y una vena lumbar que está presente en más del 80% de los casos. Si la lesión es de la vena renal derecha, deberá hacerse la reconstrucción.
Herida de las venas ilíacas. Las hipogástricas se pueden ligar sin mayores inconvenientes. Las ilíacas primitivas o las ilíacas externas se deben reparar, de ser posible con suturas, parches e injertos venosos. La incidencia de trombosis después de reconstrucciones es alta, por lo cual se recomiendan el dextran en las primeras 48 horas y luego la heparinización o los antiagregantes plaquetarios. Aunque se trombosen, se suelen recanalizar. En casos graves y por dificultades técnicas o las condiciones del paciente, es necesario ligarlas. En estos casos, se pueden hacer luego derivaciones con vena safena a la vena ilíaca del otro lado.
Herida de la vena porta. Se debe sospechar cuando existe lesión del hilio hepático. El control proximal de la vena mesentérica superior, se puede hacer entre el duodeno y el colon, encima del proceso uncinado y el de la esplénica levantando el cuerpo o la cola del páncreas; el control distal se logra haciendo disección del hilio hepático. Se sutura con polipropileno 6-0, haciendo la reparación de la de cara posterior a través de la anterior. En ocasiones hay que ligarla, corriendo el riesgo de una hipertensión portal aguda y necrosis intestinal, por lo cual se requiere construir derivaciones a la cava, bien en forma directa termino-lateral o por medio de un injerto.
LECTURAS RECOMENDADAS


1. Accola KD, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of injuries to the superior mesenteric artery. J Trauma 26:313, 1986
2. Buscaglia LC, Matolo N, Macbeth A. Common iliac artery injury from blunt trauma: Case reports. J Trauma 29:697, 1989
3. Busuttil RW, Kitahama A, Cerise E, et al.Management of blunt and penetrating injuries to the porta hepatis. Ann Surg 191:641, 1980
4. Cox CF. Blunt abdominal trauma. A 5-year analysis of 870 patients requiring celiotomy. Ann Surg 199:467, 1984
5. Donahue TK, Strauch GO. Ligation as definitive management of injury to the superior mesenteric vein. J Trauma 28:541, 1988
6. Feliciano DV. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg 211:109, 1990
7. Feliciano DV. Approach to major abdominal vascular injury. J Vasc Surg 7:730, 1988
8. Feliciano DV, Burch JM, Spjut-Patrinely V, et al. Abdominal gunshot wounds: An urban trauma center´s experience with 300 consecutive patients. Ann Surg 208:362, 1988
9. Feliciano DV, Burch JM, Graham JM. Abdominal vascular injury. En: Trauma. Second edition. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano. Appleton & Lange. Norwalk, 1991
10. Fisher RP, Miller-Crotchett P, Reed RL II. Gastrointestinal disruption: The hazard of nonoperative management in adults with blunt abdominal injury. J Trauma 28:1445, 1988
11. Gupta BK, Khaneja SC, Flores L, et al. The role intra-aortic occlusion in penetrating abdominal trauma J Trauma 26:698, 1986
12. Locks JS, Huffman AD, Johnson RC. Blunt trauma to the abdominal aorta. J Trauma 27:674, 1987
13. Mays ET, Conti S, Fallahzadeh H, et al. Hepatic artery ligation Surgery 86:536, 1979
14. Millikan JS, Moore EE. Critical factors in determining mortality from abdominal aortic trauma Surg Gynecol Obstet 160:313, 1985
15. Mullins RJ, Lucas CE., Ledgerwood AM. The natural history following venous ligation for civilian injuries. J Trauma 20:737, 1980
16. Oyama M, McNamara JJ, Suehiro GT, et al. The effects of thoracic aortic cross-clamping and declamping on visceral organ blood flow. Ann Surg 197:459, 1983
17. Pachter HL, Drager S, Godfrey N, et al. Traumatic injuries of the portal vein. Ann Surg 189:383, 1979
18. Panetta T, Selafani SJA, Goldstein AS, et al. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma 25:1021, 1985
19. Pontius GV, et al. Injuries of miscellaneous intra-abdominal arteries. Vascular Trauma. N Rich & FC Spencer, editors. WB Saunders Co. Philadelphia, 1978
20. Posner MC, Moore EE, Greenholz SK, et al. Natural history of untreated inferior vena cava injury and assessment of venous access. J Trauma 26:698, 1986
21. Sclafani SJA. The diagnosis of bilateral renal artery injury by computed tomography. J Trauma 26:295, 1986
22. Salam AA, Stewart MT. New approach to wounds of the aortic bifucartion and inferior vena cava. Surgery 98:105, 1985
23. Sharp K. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 215:467, 1992
24. Vitelli CE, Scañea TM, Phillips TF, et al. A technique for controlling injuries of the iliac vein in the patient with trauma Surg Gynecol Obstet 166:551, 1988
25. Warrian RK, Shoenut JP, Iannicello CM, et al. Seatbelt injury to the abdominal aorta. J Trauma 28:1505, 1988
26. Wiencek RG, Wilson RF. Abdominal venous injuries J Trauma 26:771, 1986