Guia Para Lavado Peritoneal Diagnostico

 Desde su introducción por Root y asociados en 1965, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) ha probado ser de gran eficacia y enorme valor práctico en el manejo del paciente con trauma mayor, en virtud de su muy alta sensibilidad y mínima tasa de resultados falsos. La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98%.

El advenimiento de las modernas técnicas de imagenología diagnóstica, como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía o la resonancia magnética, no ha desplazado ni reemplazado al LPD, el cual se mantiene como un procedimiento primario en la evaluación del paciente con trauma abdominal.

INDICACIONES

Las indicaciones para el lavado peritoneal son:

a. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética

b. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia

c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal

d. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple

e. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo

f. Lesión grave de la región inferior del tórax

g. Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral

h. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

Las contraindicaciones son:

a. Necesidad de realizar laparotomía inmediata

b. Historia de múltiples operaciones abdominales previas

Son contraindicaciones relativas:

a. Obesidad extrema

b. Embarazo

c. Cirrosis avanzada

d. Coagulopatía preexistente

Las principales ventajas del lavado peritoneal son:

a. Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente

b. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía

c. Certeza y precisión diagnósticas

d. Mínima morbilidad

e. Bajo costo

Se utiliza primordialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero también puede tener indicación en el manejo de ciertas heridas cortopunzantes en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología. En general tales heridas son exploradas bajo anestesia local, y muchos pacientes son dados de alta sin haber sido sometidos a lavado peritoneal ni a laparotomía. Por supuesto, en tal circunstancia la interpretación del recuento de glóbulos rojos es motivo de debate.

Las desventajas del lavado peritoneal son:

a. Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías innecesarias: la sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)

b. Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma

La TAC, un método de mucha importancia en la evaluación del trauma abdominal, es de compleja ejecución, por cuanto requiere tiempo, tanto para la administración del medio de contraste como para la realización del estudio. Además, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difícil en personas en estado crítico), es operador-dependiente en cuanto a la interpretación de las imágenes y es de elevado costo.

TECNICA

La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger es una alternativa.

LA TECNICA ABIERTA

a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje

b. Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago

c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotomía, y se colocan campos estériles

d. En un punto situado en la línea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina

e. Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm

f. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a trav&eacut&;s del tejido subcutáneo y se separan los haces musculares

g. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo

h. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo

i. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes

j. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solución salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos

k. Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse

l. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma.

m. Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram

n. Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda. Se considera positivo el lavado cuando está presente por lo menos uno de los siguientes "criterios estándar":

1. el recuento es de >100.000 hematíes/ml

2. el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml

3. la amilasa es >100 U/ml

4. hay bilis, bacterias o partículas alimenticias

5. el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax

A través del tiempo se han cuestionado los "criterios estándar" para designar positivo un lavado peritoneal, especialmente los 100.000 hematíes/ml, y varios autores han recomendado disminuir el estándar a 50.000/ml. Por el contrario, otros han señalado que se puede caer en laparotomías innecesarias cuando el recuento de glóbulos rojos es bajo o limítrofe. En algunos de estos casos estaría indicada la laparoscopia para identificar la lesión y tomar alguna decisión en cuanto a la necesidad de someter el paciente a laparotomía. Hallazgos negativos no excluyen una lesión abdominal severa, especialmente del páncreas y/o el duodeno, que son órganos retroperitoneales, o del diafragma. En estos casos se debe proceder, si la situación clínica lo amerita, con TAC y otros métodos diagnósticos.

LA TECNICA CERRADA

La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La secuencia es la siguiente:

b. Se introducen sondas vesical y nasogástrica

c. Se prepara la piel del abdomen

d. Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con epinefrina

e. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja calibre y luego al catéter de lavado

f. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la aguja

g. Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la guía

h. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solución salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en niños

El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos.

Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen:

9. Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo

10. Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria

11. Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)

12. Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales

13. Infección de la herida

El lavado peritoneal es un método sencillo, seguro, libre de complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado de inmediato y al lado de la cama del enfermo, y que no requiere la movilización del paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC. Debe ser considerado como un método coadyuvante y, por ningún motivo, como excluyente o sustitutivo de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que no posean facilidades para TAC y otras tecnologías diagnósticas; y en las que las poseen, sigue siendo uno de importancia primaria que ahorra costos y hace expedita la toma de decisiones.

LECTURAS RECOMENDADAS

0. ATLS. American College of Surgeons. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Fith edition. ACS Committee on Trauma. American College of Surgeons. Chicago, 1993

1. Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arteriography. Surg Clin North Am 71:241, 1991

2. Gomez RA, Alvarez R, Plasencia G, et al. Diagnostic peritoneal lavage in the management of blunt abdominal trauma: A reassessment. JTrauma 27:1, 1987

3. Guzmán F, Holguín F, Ramírez J, Martínez A, Patiño JF. El lavado peritoneal en el manejo del trauma abdominal no penetrante.Rev Argent Cir 40:304, 1981

4. Guzmán F, Holguín F, Ramírez J y col. Lavado peritoneal en traumatismo abdominal no penetrante. Consulta 8:24, 1981

5. Lazarus HM, Nelson JA. A technique for peritoneal lavage without risks or complications. Surg Gynecol Obstet 149: 889, 1979

6. Patiño MO, Restrepo S, Gomez R, Holguín F. Evaluación del trauma abdominal cerrado mediante tomografía computadorizada. En: Anuario 1993. Comité de Investigaciones y Publicaciones Biomédicas. Editores: GA Quintero, S Restrepo, E Rodríguez, G Ucrós.Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 1993

7. Root HD, Hauser CW, McKinley CR, et al. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 57:633, 1965

8. Ross SE. The abdomen. En: Early Care of the Injured Surgical Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore et al. Committee on Trauma, American Colege of Surgeons. BC Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1990.